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重疾險圈定6大疾病http://www.sina.com.cn 2007年04月04日 05:58 新京報
中保協出臺相關規范統一25種疾病定義，“保險醫學”讓位“臨床醫學”，8月1日起正式實施
圖/CFP 新京報制圖/劉月 重疾險6種必保疾病 ●惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤 ●急性心肌梗塞 ●腦中風后遺癥——永久性的功能障礙 ●重大器官移植術或造血干細胞移植術——須異體移植手術 ●冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）——須開胸手術 ●終末期腎�。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術 由去年一場“重疾險風波”引發的對重疾險的定義工作終于完成。昨日，中國保險行業協會推出了我國第一個重大疾病保險的行業規范性操作指南《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（以下簡稱《使用規范》），并要求8月1日后市場銷售的所有重疾險產品必須遵照新定義。 6大疾病必須涵蓋 在重疾險中，成年人階段的重大疾病保險業務量最大，所以此次《使用規范》根據成年人重大疾病保險的特點，對最常見的25種疾病定義進行了統一和規范。保險期間包含成年人階段的保險產品，如果以“重大疾病保險”命名，保障范圍中必須包括25種疾病中發生頻率最高的6種疾病。 據了解，此次定義參照了已經制定重疾險標準定義的英國、新加坡和馬來西亞的經驗。中保協重大疾病標準定義辦公室相關負責人董向兵博士指出，從國際經驗來看，重疾險所保障的多種疾病中，發生率和理賠率最高的疾病有3至6種，這些疾病對產品價格的影響最大。 根據中國衛生部的統計，人一生患重大疾病的幾率高達72％，其中高發重疾的前三位為惡性腫瘤、腦血管和心臟病�！妒褂靡幏丁分袕娬{，重疾險所承保的疾病范圍必須包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、冠狀動脈搭橋術、重大器官移植術或造血干細胞移植術、終末期腎病等6種疾病。 此前，重疾險并沒有統一的標準，各家保險公司自己研發定義。為了吸引消費者，各家保險公司常常以自己產品所承保疾病種類之多為賣點。重疾險所保疾病也由最早的十多種，擴展到二十多、三十多種。但有可能有些疾病只是將一種分拆為幾種。 疾病理賠由�？漆t生確診 《使用規范》明確了消費者罹患保單約定疾病后，應當由�？漆t生明確診斷。此前，重疾險的一大爭議便是“臨床醫學”與“保險醫學”之間存在差距。 比如，以前按照惡性腫瘤的賠付規定，需要手術后的實際切片才可賠付，但《使用規范》指出“經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》的惡性腫瘤范疇”即可。 同時，《使用規范》規定專科議程必須同時滿足四項資格條件，即擁有有效的《醫師資格證書》、《醫師執業證書》、主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》，并且在二級或二級以上醫院的相應科室從事臨床工作三年以上。 宣傳單上需注明疾病狀態 “在這25種大病之外，保險公司也可以根據市場需求和經驗數據，在重疾險合同中增加其他疾病種類，并自行制定相關定義�！倍驏|指出，但保單中必須注明哪些是行業標準，哪些是自己制定的標準。 而所列出的疾病需要按照標準規定的順序———先6種必保疾病，再19種其他疾病，最后才是公司自行定義的疾病，有利于消費者比對不同公司的產品。 此外，重疾險的宣傳資料中，如果保障的疾病名稱單獨出現，應當采用標準化的主標題和副標題結合形式，如“惡性腫瘤———不包括部分早期惡性腫瘤”、“腦中風后遺癥———永久性的功能障礙”等。而目前的宣傳單中一般只列出所保疾病，具體情況以保單為準，很容易引起消費者誤解。 本報記者 殷潔 ■焦點問題 1 “保死不保生”是否改變 2006年初，深圳多個投保人對重疾險的集體訴訟引發了一場重疾險“保死不保生”的爭論，并很快席卷全國。 一位保險公司人士指出，之所以有“保死不保生”的說法，主要是因為各家公司產品的賠付標準不相同，而在是否遵照“臨床醫學”和“保險醫學”方面也存在爭議。“其實，新定義中有些定義對理賠更寬泛，也有一些定義還是老保單寬泛。新定義下，當初那場風波中提到的疾病狀態可能仍無法理賠。” 重疾險所保障的疾病都有“病情嚴重”和“治療花費巨大”兩個特點。在保監會定義的25種疾病中，是否實施手術是判斷大多疾病賠付的重要因素之一�！捌鋵�，醫學發達了，很多重大疾病不一定會死亡。檢驗出疾病的時間也會提前�！敝袊t師協會首席專家趙師允說，比如原來急性新肌梗塞需要心電圖發生波動才可確定，但現在只要根據急性胸痛等典型臨床表現就可以發現。 事實上，根據保險產品厘定費率的原則，保障范圍的擴大和理賠標準的放松也意味著價格可能上升�！爱吘挂环謨r錢一分貨。已經有保險公司推出重大疾病提前給付的產品，就是放松了賠付階段的限制，在疾病癥狀尚輕的時候就提供部分金額賠付。不過，消費者當然也需要為這部分付出一定的保費�！鄙鲜霰ｋU公司人士指出。 中央財經大學保險學院院長郝演蘇表示，重疾險統一標準定義對行業是個利好，畢竟消費者不再需要為專業術語花費心思，也有利于消費者更明確和更大限度地享受自己的權益。 2 老保單過渡問題如何解決 對于重疾險這一健康險的明星險種，如何處理老保單是一項更為復雜的工作。中國保險行業協會昨日明確表示，有關新老保單過渡問題不會制定具體細則，由各家保險公司與消費者協商解決。 “畢竟保險合同是具有法律效力的合同。我們期望市場上能出現定義或費率可調整的保險產品，以應對不斷變化的保險產品定義。”中國保險行業協會重大疾病標準定義辦公室相關負責人董向兵博士表示，隨著醫學的發展，重疾險定義還將做不定期的調整。 信誠人壽和人保壽險都在昨日發布了新版的重疾險產品。國壽、平安、新華和泰康人壽等保險公司表示，正在研究制定相關的過渡措施，但目前還沒有確定的計劃。 信誠人壽北京分公司總經理方志男表示，信誠重疾險的老保單將全部自動升級為新標準保單，但保費不增加。而在理賠時，如果某疾病新定義寬泛，就按照新定義進行賠付；如果某疾病原來的定義更寬泛，就仍然沿用原有保單規定。合眾人壽和人保壽險也表示將在理賠時采取“從寬”原則。 事實上，對于老保單來說，當時的風險狀態已經發生了很大變化�！叭绻媳稳垦赜眯聵藴剩簿鸵馕吨敃r保險公司的測算有變，其中所要承擔的成本和損失都是巨大的�！币晃槐ｋU公司人士說，這也是各家保險公司對于推出過渡期間的措施更加慎重的原因。 本報記者 殷潔 相關新聞
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