FN記者 胡利民

　　交強險制度實施以來，如何解決搶救費用支付、墊付難問題，確保傷者得到及時有效救治，減少不必要的醫(yī)療費用支出，降低保險機構(gòu)的賠付壓力，成為交強險順利實施的關(guān)鍵。遼寧保監(jiān)局開拓思路，創(chuàng)新方法，積極協(xié)調(diào)政府相關(guān)部門和保險機構(gòu)，在遼陽市開展派駐式醫(yī)療跟蹤服務(wù)試點工作，取得初步成效。派駐式醫(yī)療跟蹤服務(wù)的主要思路是：改變傳統(tǒng)傷人案件的事后核賠模式，由派駐定點醫(yī)院的醫(yī)療跟蹤服務(wù)人員對傷者的治療過程進行跟蹤服務(wù)。事前審核醫(yī)療機構(gòu)的用藥標(biāo)準(zhǔn)和檢查標(biāo)準(zhǔn)，減少不合理用藥和治療費用的產(chǎn)生；強化與醫(yī)院的合作，解決支付或者墊付搶救費用的問題，保證交通事故中的傷者得到及時、有效的救治。據(jù)了解，該試點自去年正式運行近兩個月來，共對497位保險住院傷患者進行了醫(yī)療跟蹤服務(wù)。交通事故傷患者人均日費用出現(xiàn)明顯下降。

　　據(jù)遼寧保監(jiān)局介紹，為確保派駐式醫(yī)療跟蹤服務(wù)試點順利實施，他們進行了大量的前期準(zhǔn)備工作。當(dāng)?shù)馗髫敭a(chǎn)保險機構(gòu)此前簽署了共同協(xié)議書，由保險行業(yè)協(xié)會牽頭成立試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立醫(yī)療跟蹤服務(wù)管理辦公室，并制定相關(guān)規(guī)范性制度和文件；當(dāng)?shù)乇ｋU行業(yè)協(xié)會還與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局、交警部門進行溝通，取得這兩個部門的重視和支持，為試點創(chuàng)造良好的運行環(huán)境；選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)水平較高的

醫(yī)院為定點醫(yī)院并簽訂合作協(xié)議；選聘具有豐富醫(yī)療經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)任派駐定點醫(yī)院的醫(yī)療跟蹤服務(wù)人員，并由醫(yī)院提供專用辦公室、專用救護車及連接到醫(yī)用網(wǎng)絡(luò)的微機系統(tǒng)；醫(yī)院向醫(yī)療跟蹤服務(wù)管理辦公室繳納一定數(shù)額的保證金，用于處罰醫(yī)院的違約行為，保證協(xié)議的執(zhí)行。

　　派駐式醫(yī)療跟蹤服務(wù)的主要操作流程包括：各財險公司在受理出險報案后，第一時間通知派駐定點醫(yī)院的醫(yī)療跟蹤服務(wù)人員，醫(yī)療跟蹤服務(wù)人員接到傷者信息后，及時與醫(yī)院的主治醫(yī)生就傷者的病情、治療方案、用藥、護理級別等進行溝通和事前審核，并通過醫(yī)用電腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及時了解傷者的恢復(fù)和治療情況。同時，由醫(yī)療跟蹤服務(wù)人員建立跟蹤服務(wù)檔案，在傷者治愈出院后，將檔案交相關(guān)保險機構(gòu)，作為確定賠付金額的依據(jù)。

　　在具體實施中，派駐式醫(yī)療服務(wù)有效地解決了在日常醫(yī)療服務(wù)中常會碰到的一些問題，如醫(yī)生診斷與實際傷病情不符、護理級別過高、重復(fù)檢查、不合理用藥、不合理收費、傷患者傷愈不出院、二次治療、傷患者弄虛作假等問題。近兩個月內(nèi)通過與定點醫(yī)院聯(lián)合查房的方式，勸說掛床和已治愈患者出院45人。

　　遼寧保監(jiān)局在向中國保監(jiān)會上報的相關(guān)信息中詳細詮釋了這一創(chuàng)新之舉的意義及實施效果：一是可促進保險公司提高服務(wù)質(zhì)量和水平。派駐的醫(yī)療跟蹤服務(wù)人員實行標(biāo)準(zhǔn)化管理，提供全程服務(wù)，使傷者及被保險人充分感受到了保險機構(gòu)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。同時，通過加強與定點醫(yī)院的合作，減少了醫(yī)院對于

交通事故傷者搶救費用負擔(dān)的顧慮，簡化了支付、墊付的相關(guān)手續(xù)，大大縮短了事后核賠環(huán)節(jié)的時間，提高了保險機構(gòu)的賠付效率；二是通過事前干預(yù)和監(jiān)督可降低賠付金額。由派駐的醫(yī)療跟蹤服務(wù)人員加強對醫(yī)療費用的事前審核，并以醫(yī)療跟蹤服務(wù)檔案的形式對傷者的治療全過程進行記錄，為保險機構(gòu)提供了詳實的賠付數(shù)據(jù)。同時，能夠及時從傷者、護理人員、醫(yī)生三個方面進行跟蹤了解，動態(tài)掌握傷者的恢復(fù)、護理情況和醫(yī)生的用藥情況，避免了信息不對稱造成的不必要的醫(yī)療費用支出，有效解決了賠付支出中因掛床、壓床等行為導(dǎo)致的醫(yī)療費用虛高問題，降低了案件賠付金額；三是可保障當(dāng)事人利益，實現(xiàn)多方認可和共贏。從試點的實際運行情況來看，有效避免了保險理賠過程中各方矛盾的產(chǎn)生和激化，使被保險人利益得到充分保障、傷者得到及時治療、保險機構(gòu)賠付支出下降、定點醫(yī)院有了穩(wěn)定的業(yè)務(wù)來源、降低了交警部門事故處理難度，得到了各方的支持和贊同。在充分保障各方利益的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)了多贏的目標(biāo)。