重大疾病險一度因為存在疾病定義上的某種缺陷而屢遭詬病，新出的保險條款做了改進，但大量老保單的持有人卻無法享受這份“甘霖”。為何當年修改后的房貸險可以自動“以新蓋舊”，兼顧新老保戶的利益，如今的重大疾病險修改卻導致老保戶頻頻走上法庭呢？

　　文/本刊記者 陳婷

　　2007年1月11日，性格和善的王女士站在了上海市某區人民法院的原告席上。這一天，她要為自己的理賠款而據理力爭。

　　事情的緣由是這樣的。2006年10月，王女士因病在上海某著名三級甲等

醫院進行了顱腦外科手術，并接受了醫生建議采用了最新引進的國際先進治療方案。但當她和家人向之前投保重大疾病險的公司提出理賠申請后，卻遭到了拒絕。理由就是這個顱腦手術的操作方式與其投保的保險合同中相關手術的定義條件并不符合。

　　就在這個官司發生前不久的2006年12月28日，上海市民黃小虎等三人狀告某保險公司重大疾病險合同“顯失公平、要求全額退保并解除保險合同”案在上海黃浦區法院進行第二次庭審。在黃小虎案庭審現場，記者所在的旁聽席上還有兩名時刻關注該案的普通市民——他們也準備向法院提起相同的訴訟請求。

　　市民因為重大疾病險的合同而頻頻走上法庭，這樣的案例我們已經不是第一次聽到了。過去一年多年來，正是基于全國廣大重大疾病險投保人對這類產品的質疑，正是在全國各地眾多媒體的不斷關注下，有關重疾險條款設置不合理的事實逐漸明朗。

　　2006年9月1日，《健康險管理辦法》正式實施，其中第二十一條規定：“保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。

　　“保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”

　　“辦法”促新保單改進

　　在《健康險管理辦法》實施之后，中德安聯人壽、金盛人壽等保險公司推出的新版重大疾病險條款中，對于之前飽受爭議的一些內容做出了很大的改善，比較好地保障了投保者的權益。

　　如中德安聯人壽2006年年底推出的“防癌至尊”保障計劃，其保障范圍不僅包括常規重度惡性腫瘤，更將現代社會發病率較高的原位癌、慢性淋巴細胞性白血病、第一期何杰金氏病、皮膚癌(除惡性黑色素瘤)、早期前列腺癌(T1期)等5類輕度惡性腫瘤列入承保范圍，讓人倍感安心。 如果被保險人在等待期后經診斷初次罹患重度惡性腫瘤，公司將給付相應癌癥保險金；如果被診斷為輕度惡性腫瘤，則給付防癌津貼，并且可提供多次理賠、累計理賠的方式。

　　同時，安聯“安康至尊”在理賠原則上也更人性化，可接受的病理學檢查結果不僅包括病理切片, 還接受組織涂片和穿刺檢查。由于病理切片是需要通過手術才能取得，而組織涂片和穿刺檢查無需手術， 因此能大大減輕患者的痛苦。

　　又如金盛人壽保險在2007年1月底推出的“完美金生” 重大疾病保障計劃，保障范圍涵蓋24種重大疾病，其中的疾病定義已經明顯不再那么“苛刻”(可參見本文附表舉例說明)，同時對于不幸因昏迷、中風等8種重大疾病導致長期喪失生活自理能力，還將給予雙倍保額的保障。

　　如果消費者選擇這些在《健康險管理辦法》頒布實施后推出的新重疾險或防癌險產品，就能比較充分地保證這些產品是“正宗”的，而非“浪得虛名”的疾病保障類產品。

　　老保單處境尷尬

　　新的保單在保障范圍、保障真實性上改進了，可是2006年9月1日之前購買了重大疾病險或防癌險的投保人，仍面臨因原保險合同條款定義過于苛刻而帶來的不合理拒賠風險，像前文所述的王女士，盡管保險事故發生在2006年9月1日以后，可是因為新保單無法覆蓋老保單的內容，而老保單又無從更新條款，她還是嘗到了被拒賠的滋味。

　　“一旦發生這類情況，一種可能性就是投保者由于無知或不在乎理賠金而坦然接受保險公司的拒賠通知書，還有更多的人可能會因此與保險公司發生摩擦和糾紛，這當然也就增加了保單持有人的成本。還有一部分人可能不僅僅是找保險公司高層、保險同業公會、保險監管部門投訴，還可能像王女士一樣選擇司法訴訟，這樣老保單持有人成本和風險就更大了。”一直關注保險問題的上海市聯合律師事務所貝政明律師判斷說。

　　那么，為何《健康險管理辦法》實施以前生效的老保單持有人還將繼續承擔上述本不該有自己來承擔的風險和成本呢？

　　貝政明律師從法學角度給出了答案：“《健康險管理辦法》作為一部由中國保險監督管理委員會頒發并實施的部門規章，一般來說對其實施前的保單是沒有追溯力的，除非在《辦法》中有特別規定，提及該辦法實施前的健康險保單全部適用新辦法，否則，老的重疾險保單只能按照老辦法執行，原有的合同條款仍然有效。”

　　原來如此。《健康險管理辦法》雖然明確說明了“疾病定義不得違背通行醫學標準”，但這部法規中“老單老辦法、新單新辦法”的隱性規則，使得2006年9月1日以前生效的重大疾病險合同無法同等享受該辦法“第二十一條”的庇護。在沒有監管層明確要求的情況下，保險公司當然也不可能“自主、自動、自覺”將原有的老保單理賠標準全部“降級”到“通行醫學標準”，“疾病定義按合同來”的理賠標準還將繼續沿用。

　　因此，重疾險老保單將來的理賠糾紛隱憂，仍然繼續存在。

　　老保戶轉投新單損失大

　　一些市民提出，既然老保單的處境比較尷尬，新產品已經改進不少，那原來的投保人是否可以通過轉投新保單的方式，來保證自己享受新規定的保障？

　　理論上，這自然是個辦法，保險公司也會接受這個辦法。可是，對于一個重疾險老保單持有人而言，如果要退掉原來的保險，轉而購買新的保險，一來要產生一個退保的損失，二來隨著投保年齡增加費率可能就上去了；三來不免要去保險公司柜臺上奔波耗費精力，萬一材料沒帶齊全，可能還不是一趟就能解決的。

　　比如，一位投保者已經連續繳納了兩年的重疾險保費，共支出保費7200元，如果申請退保解約，大約只能拿回4000多元(該保單含有的現金價值部分)，等于損失了第一層。再去購買一份新出的重疾險，他的年齡已經比初次投保時增大了兩歲，由于年齡問題增加的費率已經悄然存在了，這又損失了第二層。

　　按照最好情況的設想，如果這位投保這退完老保單后在同一家公司投保新契約，同時該公司愿意按照“保單價值轉換”的方式來接受他的新投保，也就是說這4000多元現金價值作為新投保單的保費來使用，且按照初次投保時的年齡來計算新保單費率，可以比前一種方式“優惠”些。但同樣有第一層損失。而這問題的責任方，并不在投保人呀！

　　疾病分級給付或是出路

　　是否還有別的補救辦法，以保護老保單持有人未來的理賠權益？

　　重疾險創始人、全球著名腦外科手術專家、南非籍醫學博士Dr. Marius Barnard在2006年11月廣州巡回演講會上就曾建議說，是否可以嘗試按級給付：“在診斷時賠付時，可按疾病的嚴重程度給付，如設一至五級的疾病理賠標準，一級不予賠付，二級按20%賠付，三級按30%至45%賠付，五級100%賠付，這不但可為客戶在發現病癥并治療期間提供醫療費用的保障，而且還可減少不必要的爭議。”

　　如果保險公司認為將原有保單全部按新辦法來執行，在原定價與新理賠依據之間會產生大量的費差損(因實際賠付率得比預定賠付率過低而產生的損失)，那么是否可以考慮Dr. Marius Barnard的這個建議，與消費者協商，將保單條款變更為“按疾病嚴重程度給付不同金額”，而不是一味冷漠拒賠。

　　還有一種折衷的辦法，保險公司是否可以與消費者協商，在原保單上做些附加的批注，如“今后理賠標準按照通行醫學標準執行，不再局限于原條款限制性定義，但投保人需每年加付一部分保費，比如5%或10%”？具體需要加費多少，可由精算來調整。

　　不管怎樣，消費者最迫切希望看到的是一個誠心解決問題的態度。保險作為一種合同，最重要的是雙方的誠意和公平，無端得減少本方的義務，或者無謂地要求增加自己的權利，都不是解決問題的合宜之計。

　　附表：《健康險管理辦法》前后重疾險條款對疾病定義上的差異舉例

　　比較內容《辦法》前投保的“老保單”《辦法》后推出的新產品

　　“癌癥”可接受的檢查方式任何組織涂片檢查和穿刺活檢結果不作為病理依據可接受的病理學檢查結果包括病理切片、組織涂片和穿刺檢查(安聯“防癌至尊”產品)

　　“慢性肝功能衰竭”定義由于慢性肝臟疾病導致的肝功能衰竭終末期, 其診斷須由本公司認可的消化專科醫生確診并有以下全部表現： (1)持續性黃疸；(2)腹水； 3)肝性腦病；(4)門靜脈高壓癥。因酒精或藥物所導致的肝臟疾病不屬于本合同所說的慢性肝功能衰竭伴有進行性加重性黃疸的終末期慢性肝臟衰竭，并且已經出現腹水或者肝性腦病，普遍醫學觀點認為病人已經沒有好轉可能(金盛“完美今生”產品)

　　“慢性腎功能衰竭”定義指雙腎功能均出現慢性及不可逆轉的末期衰竭，并已因此進行每周一次，持續三個月以上的定期腎臟透析或接受腎臟移植手術以維持生命。指雙腎功能均出現慢性及不可逆轉的衰竭， 致使患者已經開始接受定期腎臟透析治療或接受腎臟移植手術。(金盛“完美今生”產品)