發生在呼和浩特市的醫保解約事件正在成為一個標桿：當中國醫療體制改革涉入深水區時，原來同吃財政飯的“一家人”，在利益面前，已經不再是“鐵板一塊”。
雖然在有關部門的協調下，此次事件暫時得以平息。但“樹欲靜而風不止”。醫、保部門由于自身的利益訴求，將使得醫改逐步走向良性的發展軌道，這是改革的力量，亦是市場的力量。
醫、保“一家人”反目背后
當領到一張《告參保人員書》時，張先生愣住了。
《告參保人員書》這樣寫道：“呼市醫療保險管理中心將于2006年11月份解除與內蒙古自治區醫院醫療保險服務協議。”
２００７年初，站在內蒙古自治區醫院以下簡稱內蒙古醫院的候診大廳里，呼和浩特市市民張先生告訴記者，去年１１月７日，他到內蒙古醫院看病時，在候診大廳門口意外地領到了這張《告參保人員書》。“我本來一直是在這里看腿疼病，換了其他醫院，能不能看好病？看病費用咋報銷？”張先生說，他當時有點蒙。
張先生遭遇到的是發生在呼和浩特市的一場醫保“解約風波”：呼和浩特市醫療保險管理中心以下簡稱呼市醫保中心在一夜間解除了與內蒙古醫院的醫保協議。
看似站在同一利益鏈上的醫院與醫保中心，因何反目成仇？隨著調查的深入，記者發現，醫療機構與醫保管理部門之間的利益沖突逐漸顯露出來。
一忍再忍？
呼市醫保中心在其發放的《告參保人員書》中說：“內蒙古醫院在醫保方面的相關管理工作存在不足，不合理收費過高，導致醫療費增長迅速，參保人員負擔加重……”呼市醫保中心稱，其多次與醫院協調未果。遂決定于２００６年１１月份解除醫療保險服務協議。參保人員如需住院治療請選擇其他定點醫療機構。
在呼和浩特市，一共只有五家三級甲等醫院，內蒙古醫院是其中歷史較為悠久的一家。張先生說，內蒙古醫院在２００５年８月剛剛啟用了一座嶄新的現代化外科住院大樓，據說耗資不菲。
其實，在張先生得到“醫保解約”消息之前，一場醫、保之間的“較量”早已經開始：呼市醫保中心在其上級單位呼市勞保局的首肯下，已經與這家在內蒙古自治區屈指可數的大醫院“斡旋”了將近五個月。
“我們的醫保人員在審計時發現，內蒙古醫院的亂收費問題很大。從２００５年到２００６年的數據看，內蒙古醫院人均住院費用一直比其他醫院高。他們醫保科的秩序很亂，很多費用都講不清楚用途。”呼市勞保局的一位知情人士告訴記者。
這位知情人士透露，當時醫保中心查出內蒙古醫院的問題主要在三個方面：藥品費用過高、收費管理混亂、收費賬目與事實不符。
“另外，內蒙古醫院通常只把記錄醫藥費用的手寫四聯單的最后一頁送來審查，我們的醫保人員拿著這些單子給醫院的領導看，連他們自己都說看不清寫的是什么。”該人士說，“每月要給這家醫院報銷返款５０多萬元左右呢！糊里糊涂地不查清楚，怎么行呢？”
據了解，２００６年上半年，呼市醫保中心多次找到內蒙古醫院設在財務科管轄下的醫保處，希望能就審計的問題與各大科室主任、護士長溝通。
“呼市醫保中心的意見不是隨便說的。在該中心下面有一個很專業的醫院管理科。你別看這個科只有５個人，可他們要么是財會審計高手，要么是從臨床一線調上來的。各醫院報銷單的問題大都逃不過他們的‘火眼金睛’。”該人士介紹，“除此之外，醫院管理科還有一個外聘的專家鑒定小組，他們對該用什么藥、該實施什么醫療措施，該收多少錢都了如指掌。”
“財務科是管賬的，管不了醫生、護士。每次財務科都沒能叫來醫護人員，會開不成。”知情者說。
２００６年７月３１日，呼市醫保中心正式以書面形式通知內蒙古醫院，要求就近幾年醫保服務與管理上主要存在的問題，于２００６年８月底前認真研究、加強管理，拿出切實可行的措施加以整改。
然而，擁有副廳級級別的內蒙古醫院并不完全認可呼市醫保中心的意見。
院方對市醫保中心提出的一些問題進行了簡要回復。據說，曾有院方人士發牢騷說：“醫保有錢就是不想往外掏，想存５００年嗎？”醫院的抵觸態度令醫保部門不太滿意。
“內蒙古醫院沒有提出從根本上解決問題的具體辦法。根據醫療保險服務協議第八章附則有關條款，我們提出，如果不能接受整改就要從２００６年１１月起解除他們的基本醫保。
敲山震虎
一位知情人士稱，這次解約被有關部門稱之為“敲山震虎”。
在最后期限２００６年１１月到來之前，呼市醫保中心又做了一次努力。２００６年８月底，呼市醫保中心再次向內蒙古醫院提出要進行一次溝通。溝通的目的很簡單：對于屢次出現的醫療高收費問題有什么改進的方法；或是對于醫保中心的批評，有什么意見。
遺憾的是，內蒙古醫院仍未回應。
“我們預想中的溝通會沒有開成。”據該知情人士透露，醫院的態度讓勞保局感到不理解。
僵持之下，２００６年９月初，呼市醫保中心提出解除醫保協議、把內蒙古醫院刪除出醫保定點醫院目錄的動議。
“盡管這家醫院很有影響力，但我們也只能如此。畢竟醫保的錢很有限，禁不住亂花啊。我們是按規定提前告知他們的。”該知情人士透露。
與此同時，呼市勞保部門又分別向內蒙古自治區衛生廳和勞動與社會保障廳呈送了“與內蒙古醫院解約”的工作情況匯報，希望得到兩廳領導的理解和支持。
“自治區衛生廳和勞保廳都很快做出了回應。”該知情人士透露，“他們表示理解呼市醫保中心的舉措。但更希望能促成醫院和醫保中心的溝通。自治區兩廳領導們均認為，畢竟醫保中心和醫院是兄弟單位，能協商解決的就盡量協商解決。”
據了解，當時呼市勞保局的所有上述動作均沒有向社會公開透露。
“我們是低調處理的，沒有通知新聞界。目的只是想提醒一下內蒙古醫院，希望他們自己知錯能改，并不想炒作，畢竟還要考慮醫院的聲譽和社會的穩定。”該人士說，“但當時，內蒙古醫院好像很有抵觸情緒，對我們的‘良苦用心’仍沒有反饋。”
２００６年１０月底，呼市醫保中心在請示了上級領導后，正式向內蒙古醫院提出解約。同時，為了穩定參保人員情緒，該中心提前做了告知工作，在呼市醫保辦公大廳內和內蒙古醫院門口散發《告參保人員書》，并通知了一些參保單位。
市民張先生正是在這期間收到《告參保人員書》的。
調停爭執
內蒙古醫院決定不再沉默。“患者來看病必須要全面檢查，一旦沒有檢查而發生事故，我們就會有很大的責任，這也是我們全面給病人檢查的原因。另外，大夫向患者開具‘藥品目錄’以外的藥品時，都向患者進行了提前告知。有些藥需要自己掏錢，患者和家屬一般都會自愿接受。”內蒙古醫院黨委副書記莎如拉對記者說，到目前為止，他們還沒有接到患者投訴醫院開具“藥品目錄”以外藥品的問題。
該院黨委辦公室主任丁瑞進一步解釋說：“來內蒙古醫院看病的醫保患者都是看一些難度較高、費用較貴的病。往往這些患者里３０％～４０％具有抗藥性，有些時候必須用醫保目錄以外的藥品，也就是好藥或貴藥。”丁說，醫院和醫生必須為患者的生命負責，救人要比考慮能否報銷要緊得多。在這一問題上，醫院和醫保中心存在很大的矛盾。
呼市醫保中心的負責人則更多的用數字說話，其對媒體表示：在２００５年年度人均醫療費用上，內蒙古醫院從９０００多元增至１００００多元，而另一家定點三級甲等醫院則從１００００多元降至９０００多元。
該負責人還列舉了呼市醫保中心的統計數據。２００４年，內蒙古醫院人均住院醫療費用為７４８８元，２００５年凈增２２００多元，到２００６年已經突破萬元，達到１１３９５元，位列呼市定點三級醫院之首。
“爭執”引起了自治區衛生廳和勞保廳領導的高度關注。據有關人士透露，兩家單位的廳級領導都曾親自出面，對爭執進行調解。
在上級主管部門的調解下，內蒙古醫院與呼市醫保中心終于面對面地坐到一起。２００６年１１月２７日，雙方聯名在當地影響力頗大的《北方新報》等媒體刊出了標志著“和解”的公告。
據知情人士稱，２００６年１２月初，當“塵埃落定”之后，內蒙古醫院的領導層還專門宴請了呼市醫保中心的領導層，在酒桌上“把盞言歡泯恩仇”。
醫院開始有所動作。據記者了解，從２００６年１２月份開始，內蒙古醫院的醫保工作出現了轉機。該醫院明確了分管醫保的院長職責，把醫保工作從財務科調出來，納入醫務科，直接面對業務科室管理，便于與醫護人員溝通和監督，并專門成立了一個醫療保險管理委員會，由一名副院長牽頭，吸納了分管業務的副院長和幾大科室主任，監察、調研日常醫療業務中的不合理費用支出問題。
一業內人士分析說，從表面上看，這次醫保解約事件已經“風平浪靜”，但內蒙古醫、保目前采取的舉措能否從根本上解決問題，還是個未知數。
利益糾葛
２００７年１月９日，呼市中心區域的一棟陳舊小樓的三層擠滿了人。這里就是呼市醫保中心——坐擁巨額保險基金、負責呼市３４家醫保定點醫院、１００多家醫保定點藥店和將近２７萬職工醫療保險。它，沒有想象中的富麗奢華。
“人們總覺得醫保有錢，其實錢都存在財政局批準設立的財政專戶里。每一筆報銷款都是在嚴格監督、層層審批下定向撥付的。我們沒有動用一分一毫的權力。”呼市醫保中心辦公室主任趙銳告訴記者。
據了解，這個３６人編制的醫保窗口單位，每年的行政撥款只有７萬元左右。“上級交給我們的醫保任務越來越重，但我們的行政撥款仍然沒怎么漲。”趙銳說，現在每個辦公室的訂報紙錢都快拿不出來了。
“２００７年，呼市醫保醫院數目將從原來的３４家增加到３８家，還要把呼市的社區醫院也逐步納入醫保范圍。參保人數在去年接近２７萬人的基礎上再增長４萬到８萬人。”趙銳說：“去年年底時，來辦報銷手續的人太多了，整個樓道都擠不動了。今年還不知道會什么樣呢。”
據了解，呼市的醫保基金是通過稅務局代為向參保單位征繳，直接存入醫保財政專戶。醫保中心在審核醫院交來的報銷單后，還要再經過市財政局國庫科和社保科的嚴格審批，才能把錢撥付到報銷醫療單位的賬戶上。２００６年，呼市醫保專戶征繳到的醫保款額共計２．３億多元。
“按照財務慣例，跨年度的賬上要留下２０００萬到３０００萬元的余款。按照‘以收定支’的原則，用于報銷的這筆將近２．１億元的醫保款要分攤給呼市３４家醫院和１００多家藥店。每家醫院平均也就能分６００多萬元，但這些醫院需要醫保報銷的費用幾乎都要超出。矛盾由此而生。”趙銳說，“早先實行公費醫療時，患者在醫院花多少錢，國家基本上都給報銷，醫院與醫保之間都是吃財政資金的，沒有誰監督誰的問題。現在醫院與醫保是分立的單位，醫保專戶賬上籌來的資金太有限，巧婦難為無米之炊啊。”
內蒙古醫保解約事件只是醫保問題浮出水面的“冰山一角”。
待解的難題
“呼市的醫保解約事件是個典型的案例。”衛生部辦公廳副主任毛群安指出，“目前，衛生部還沒有專門統計過各地的醫保與醫院發生糾紛的相關數據，但全國都普遍存在這類矛盾沖突，問題也很復雜。”
“醫保作為支付方，是替老百姓管賬的，是管理方；醫院是提供醫療服務的，是服務方。管理者和被管理者雙方在客觀上存在不可避免的矛盾，這也是正常現象。”呼和浩特市勞保局副局長韓景榮在接受記者采訪時說。
“醫保就是要省錢，醫院治病就是要花錢，雙方的爭論往往聚焦在如何鑒定醫療支出是否合理上。我建議，能否建立一些中立的、公正的仲裁機構。讓仲裁機構判斷雙方的爭執。”呼市一家醫院的高層說，“否則，醫保部門又是攥著錢袋子，又是拿著記分板，都是他們說了算。我們醫院連個申訴的地方都沒有。”
呼市勞保局的一位人士對此頗不認同：“醫保中心與醫院簽訂的是行政合同，又不是經濟合同，行政行為根本不需要仲裁。”
“如果是商業醫療保險，可以采取仲裁或司法訴訟。但基本醫療保險不同，它不是商業行為而是政府行為，其根本目的也不是為獲取商業利潤，而是為了維護社會穩定和促進經濟發展。醫院與醫保中心同為政府下屬的事業單位，只能靠協商來解決矛盾。”北京大學公共衛生學院周子君教授說。
有業內人士提醒說，南方一些城市的醫保部門把醫院的考核與來年給醫院的定額總量掛鉤，效果不錯。其方式是，如果醫院在本年度很少出現不合理的醫療支出就會得高分，從而被提高下一年度的返款定額；反之，則調低下一年度的返款額。
對此，呼市勞保局某人士認為這一辦法并非“靈丹妙藥”：“依據打分高低來分配下一年度的醫院返款定額，看似好操作，但實際上，利益受損的醫院必然要來‘哭鬧’。而每家醫院都有各自的政府關系，政府官員必然要進行行政干預，各種權利、利益會糾纏在一起，我們工作很難開展。所以，這個辦法在我們這里未必行得通。”
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