□巨會(huì)俠 劉務(wù)泉

　　附加醫(yī)療保險(xiǎn)是商業(yè)壽險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的一個(gè)附加險(xiǎn)種，其目的是為了增加客戶的醫(yī)療保障，彌補(bǔ)壽險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)的不足。然而在現(xiàn)實(shí)的經(jīng)營(yíng)中，保險(xiǎn)公司盈利很少，大部分公司連年虧損。

　　虧損的主要原因

　　住院病人成倍增長(zhǎng)。醫(yī)院為了追求效益，擴(kuò)大收入，在對(duì)住院病人的篩選上不采用規(guī)范化的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，如果參加保險(xiǎn)就盡可能動(dòng)員患者住院。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，某保險(xiǎn)公司附加醫(yī)療保險(xiǎn)所承保的客戶中，近兩年的住院理賠人數(shù)達(dá)到近20%左右，和往年相比成倍增長(zhǎng)。

　　保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院的管理沒有約束力。

社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一定的制約機(jī)制，醫(yī)院先看病，最后與醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算，不屬于住院指定的疾病，醫(yī)保不予結(jié)算。每類疾病的治療費(fèi)用，醫(yī)保根據(jù)實(shí)際情況都規(guī)定有最高限額，超額部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。而商業(yè)保險(xiǎn)在管理上對(duì)醫(yī)院缺乏有效的控制手段。

　　住院醫(yī)療費(fèi)用大幅度提高。目前，附加醫(yī)療險(xiǎn)的費(fèi)率遠(yuǎn)不及住院醫(yī)療費(fèi)用上升幅度。有數(shù)字表明：2002年9月份以后，某省統(tǒng)一對(duì)醫(yī)院臨床診療及綜合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了大幅度的改革調(diào)整。以前醫(yī)院臨床診療性費(fèi)用很低，調(diào)整后診療費(fèi)用是根據(jù)醫(yī)院級(jí)別確定相應(yīng)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。改革后臨床診療類項(xiàng)目?jī)r(jià)格基本提高了900%左右。如膽囊切除術(shù)手術(shù)費(fèi)漲幅達(dá)800%—1091%。檢查、護(hù)理、治療費(fèi)基本提高了100%左右，平均住院費(fèi)用提高了100%—300%左右，而保險(xiǎn)公司附加

醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療費(fèi)上漲幅度。

　　附加醫(yī)療保險(xiǎn)條款缺陷。目前，保險(xiǎn)公司開辦的附加險(xiǎn)一般為一年期，多屬不保證續(xù)保條款的附加醫(yī)療保險(xiǎn)。由于附加醫(yī)療保險(xiǎn)為短期合同，一年期滿后保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人的身體狀況重新進(jìn)行評(píng)估，對(duì)既往有理賠的客戶，在核保過(guò)程中要求對(duì)慢性且易反復(fù)發(fā)作的相對(duì)獨(dú)立的疾病采取部位或疾病剔除，對(duì)比較嚴(yán)重的對(duì)全身各系統(tǒng)有影響的疾病進(jìn)行終止續(xù)保。這種做法客戶不理解，意見比較大。

　　從業(yè)人員不誠(chéng)信。投保時(shí)業(yè)務(wù)員本應(yīng)該履行自己的職責(zé)，引導(dǎo)客戶如實(shí)告知，但個(gè)別業(yè)務(wù)員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，只考慮自己的業(yè)績(jī)，淡化了告知的重要性，導(dǎo)致客戶未如實(shí)告知。結(jié)果發(fā)生理賠后，調(diào)查人員一旦查到未如實(shí)告知的證據(jù)，就有可能給予拒賠，致使客戶反感，出現(xiàn)保險(xiǎn)糾紛。

　　幾點(diǎn)建議

　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品必須滿足客戶的保險(xiǎn)需求。目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)絕大部分為短期不保證續(xù)保的條款合同，客戶真正需要的是長(zhǎng)期性醫(yī)療保障，而不是身體健康時(shí)有保障，患病后就可能失去保障的合同，所以開發(fā)長(zhǎng)期性醫(yī)療保險(xiǎn)或保證續(xù)保的短期醫(yī)療保險(xiǎn)迫在眉捷。

　　加強(qiáng)誠(chéng)信服務(wù)建設(shè)。最大誠(chéng)信原則是保險(xiǎn)合同的四大基本原則之一，保險(xiǎn)合同本身就是一份誠(chéng)信合同，保險(xiǎn)人首先要講誠(chéng)信。保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)代理人進(jìn)行保險(xiǎn)知識(shí)、法律、法規(guī)及職業(yè)道德等方面的嚴(yán)格培訓(xùn)，認(rèn)真考核，合格后才能上崗，從整體上提高保險(xiǎn)代理人的專業(yè)水平及自身素質(zhì)，樹立起良好的社會(huì)形象。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率市場(chǎng)化。目前附加醫(yī)療保險(xiǎn)虧損的主要原因是費(fèi)率與醫(yī)療市場(chǎng)變化不相適應(yīng)�，F(xiàn)在多數(shù)保險(xiǎn)公司使用的條款，費(fèi)率僅2004年4月份上調(diào)了一次，但醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率增長(zhǎng)明顯低于社會(huì)醫(yī)療市場(chǎng)費(fèi)用的漲幅，這可能是醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率居高不下的主要原因，所以要防范醫(yī)療險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，就必須提高風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控的能力和水平，使保險(xiǎn)費(fèi)率及時(shí)適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的變化。

　　對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行有效監(jiān)管。保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)院合作，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。在現(xiàn)行條件下，首先對(duì)住院代表應(yīng)進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，充分發(fā)揮住院代表的作用，從源頭抓起，加強(qiáng)住院跟蹤管理，擠出住院費(fèi)用中的水分。另外考慮與社保合作，共同管理醫(yī)院，達(dá)到相互制約，并積極探索與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立利益同盟的新思路，達(dá)到保險(xiǎn)公司、醫(yī)院和客戶的三方共贏。