醫保改革：效率與公平一個都不能少

　　□李長安

　　近日，醫療保障體制改革又出現了新的動向。有報道披露，我國的醫療保障體制改革將借鑒政府承擔公共衛生及全民基本醫療的“英國模式”。如果該方案得到通過，也就意味著在社會上流傳甚廣的“全民醫保”體制最終將付諸實施。

　　從世界范圍來看，實行“全民醫保”的國家不在少數，除英國外，還包括歐洲的大多數“福利國家”以及北美洲的加拿大等。從嚴格的意義來說，一些社會主義國家如朝鮮和古巴等，也屬于這些 國家行列。事實上，我國在建國后很長一段時間內也搞過“全民醫保”的嘗試。改革開放后，由于醫療保障體制改革片面地強調走“市場化”的道路，也即在效率和公平問題上過于偏向了效率，使得我國的醫療保障體制改革被國家權威部門認定“基本上不成功”。統計數字也印證了這種普遍的看法：截至目前，我國不享有任何醫療保險的人，在城市中占44.8%，在農村中占79.1%。兩項相加，在中國的13億人中有約8億人不享有任何醫療保險。其結果，我們的醫療衛生情況在世界衛生組織的191個會員國中排名倒數第四。

　　在醫保體制公平性日益流失的今天，把強調公平放到比效率更為優先的地位似乎也有著更為堅實的現實理由。一方面，我國財政收入的不斷增長為實行“全民醫保”奠定了較為雄厚的資金基礎。據統計，今年上半年，全國稅收收入累計完成19332億元，比上年同期增長22.3%，繼續保持了高速增長的勢頭。而同期我國的GDP增長率為10.9%，還不到稅收增長速度的一半。還有專家測算，目前新的農村合作醫療的標準是每人每年30元，全體國民算下來是390億，如果設立每人每年100元的標準，全體國民是1300億，約占年財政的5%，因此財政全部負擔并非是“空口無憑”。

　　另一方面，英國經濟在歐洲的“一枝獨秀”，也使人們對其“全民醫保”醫療保障制度的改革產生了諸多的幻想。英國實行的“全民醫保”政策被世人津津樂道。英國醫療保障體制最大的特點就是“公平優先”。英國的

醫療體制分三級管理體系：社區醫療服務保健體系，按城市行政區劃設立的

醫院，政府在某些城市興辦一定規模的專科醫院。醫療管理網絡中的經費來源主要是政府的公共財政撥款(約為85%)。客觀地講，“英國模式”確實有許多優點，特別是它能合理利用衛生資源，而且它“覆蓋面廣”和“基本免費”的特性，保障了“人人享有初級衛生保健”的公平性。此外，“英國模式”還降低了衛生總費用，政府對機器設備、新型技術開發和傳播的投資嚴格控制和管理，近年來英國衛生保健支出只占GDP的7%左右，遠低于美國的14%。

　　不可否認，在我國財政收入持續增長，而民眾對醫療保障制度需求日益旺盛的今天，實施英國式的“全民醫保”也是保障公平的必要之舉。但問題在于，在我國目前的國情之下，醫療保障體制改革貿然搬用“英國模式”，恐怕會產生以公平名義損害效率之憂。

　　首先，雖然我國的財政收入快速增長，但相對于龐大的醫保需求，如果實施“全民醫保”，也只能保證低水平的公平。誠如上面有些學者所測算的，我國財政固然能負擔得起每人每年100元的醫保支出，但在醫療費用猛漲、醫療體制很不完善的情況下，區區百元錢究竟能在多大程度上起到真正的“健康保護傘”作用，實在讓人值得懷疑。其結果就是極可能陷入既不能保證公正，也容易損害效率的困境之中。

　　其次，“英國模式”雖然強調了公平，但也應該對其損害效率的負面性有清醒的認識。那種認為采用“英國模式”就能實現“公平與效率兼顧”的觀點，其實是對英國模式的一種誤讀。事實上，實施“全民醫保”的英國政府為此付出了巨大的代價，其預算從大量的盈余（2000年占國內生產總值的大約4％）變成了可觀的赤字（2004年約占國內生產總值的3％）。根據經濟合作與發展組織的數據，英國GDP的22％用于福利，這個比例雖然低于德國、法國和北歐國家（27％至29％），但卻要高于美國（15％）。不僅如此，全民醫保還導致了醫療效率的降低。在英國，患者如果需要大病治療必須進行“排號”等待，而且由于政府用于醫療費用支出逐年上升，迫使英國政府不得不著手改革現行的醫保體系，并把提高醫保體系的效率提到日程上來。

　　由此看來，我國的醫保制度在由強調效率向強調公平的轉變過程中，必須盡快尋找到公平與效率的平衡點。應該引起我們注意的是，如果在現階段為了片面地追求所謂的公平而放棄效率，其結果就是不僅會導致醫療保障體系的低效運轉，客觀上也最終難以實現公平的目標。