盡快規范重疾險

上海聯合律師事務所貝政明

　　去年12月，網上流傳一封名為“在中國千萬不要買大病保險”的郵件，引起了網民的熱烈討論；今年2月份，深圳友邦保險的6名投保人又集體對友邦的重大疾病險合同提起訴訟。很多醫學和法律專家也紛紛站出來聲討“重疾險只保死不保病”。激發了輿論的極大興趣和反響。保監會和中國保險行業協會也意識到問題的存在和需要改革，宣布各自進行相關的工作。

　　這位郵件的發出者也是一位“自以為聰明地買了友邦的大病保險和意外保險，因為覺得友邦是外國的保險公司，不會像中國的保險公司那樣耍賴�！�

　　但在他看了CCTV-2的3·15節目播出了一個人買了中國人壽的大病保險，結果理賠的時候被拒賠的事情，原因是他的治療方法不符合保險合同上面規定的治療方法，雖然后來他通過上訴和醫生的鑒定最終得到了賠償，但是節目的記者拿著他的那份保險合同詳咨詢了一下醫生，發現那上面有很多規定的治療方法和所保的病癥是矛盾的，也就是說，你要是得了他們能理賠的那種病，你必須要用人家指定的方法來治療，而保險公司指定的治療方法，據醫生說，根本就不是治這種病該用的，用了反而死得快。所以，你就不可能得到人家的賠償。

　　醫生特別加以分析，并舉幾個例子包括：（1）癌癥（2）暴發性

病毒性肝炎：（3）冠狀動脈外科手術（4）良性腦腫瘤。這幾個可是重疾險中的主要易發的疾病。專家指出了保險條款中規定的不合理性甚至荒謬性。其中（3）冠狀動脈外科手術保險條款是這樣規定的：因冠狀動脈疾病而接受一條或以上的冠狀動脈的開胸手術，但不包括血管成形術、激光治療或其它在動脈之內做手術。

　　而醫生認為：開胸手術的目的就是做血管成形術，否則就沒有必要開胸，但是人家不包括了，所以，這一條相當于沒有保，因為自相矛盾，不可能做得到。

　　其實在幾年前還真發生了類似的案件，鬧上公堂才得以解決———

　　張太太購買了一份《重大疾病終身保險》，其中對冠心病作了這樣的規定：“冠狀動脈旁路手術是指為治療冠狀動脈疾病的血管旁路手術，須經過心臟呢顆心導管檢查，患者有持續性心肌缺氧造成心絞痛并正式冠狀動脈有狹窄阻塞情形，必須接受冠狀動脈旁路手術�！�

　　不料，投保三年后，張太太連續出現心絞痛，根據醫生建議，她采取冠狀動脈球囊成形術和支架手術進行治療，并花去了醫療費用近六萬元。張太太將此醫療費用向保險公司提出理賠申請。

　　保險公司經審核后認為：張太太接受的是冠狀動脈球囊成形術和支架手術，不是保險條款上約定的“冠狀動脈旁路手術”，因而向張太太發出了拒賠通知書。

　　張太太認為她投保的是重大疾病保險，而不是疾病手術方法保險，由于近年來醫學日趨發達，出現了比“冠狀動脈旁路手術”更先進的方法，難道保險公司要“刻舟求劍”嗎？法院一、二審判決均支持了原告張太太的訴訟請求。

　　9月1日，由中國保險監督管理委員會頒布的《健康保險管理辦法》實施。其中第二十一條規定：“……健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金�！�

　　保監會的這條規定，明顯的就是針對在重大疾病保險條款中存在的“違背一般醫學標準、設置不合理的條件和無視醫療技術條件發展”等情形，對未來重大疾病保險條款的改進，具有很強的規范性和操作性。

　　但是，目前正在廣大消費者手中幾百萬、上千萬份的健康保險合同中，這種不合理的規定比比皆是。鑒于《健康保險管理辦法》，按其本身的規定無溯及力，如何解決這些生效的不合理的健康險條款的問題，希望監管部門作一個統一的規范，而勿使這些問題繼續困擾被保險人。