9月1日起，我國第一部專門規范商業健康保險業務的部門規章———《健康保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》)將正式實施。中國保監會人身保險監管部負責人8月17日就《辦法》的有關問題回答了記者的提問。

　　記者：如何評價《辦法》出臺對規范和促進我國健康保險發展的重要意義？

　　答：《辦法》是我國保險業第一部專門規范商業健康保險業務的部門規章，對于促進健康保險專業化發展、推動產品創新、規范市場行為、保護被保險人權益和改善外部環境，都具有十分重要的意義。

　　記者：《辦法》在促進專業化經營方面，制定了哪些具體舉措？

　　答：《辦法》的出臺是中國保監會促進健康保險專業化經營的延續，《辦法》在促進專業化經營方面的具體舉措有：

　　一是規范了健康保險專業化經營的基本條件�！掇k法》明確了經營健康保險業務應當具備的基本條件，包括作為專業化經營前提的業務獨立核算制度、作為風險管理能力保障的精算制度和核保理賠制度等。

　　二是進一步推進了產品專業化�！掇k法》規定醫療保險產品和疾病保險產品不得包含生存給付責任；長期健康保險中的疾病保險產品，可以包含死亡保險責任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。

　　三是進一步推動健康保險專業化隊伍的建設�！掇k法》要求經營健康保險應當配備具有相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員，應當對從業人員進行專業培訓。

　　記者：《辦法》在促進產品創新方面，制定了哪些具體舉措？

　　答：促進產品創新是《辦法》的宗旨之一，主要體現在三個方面：

　　一是增加了市場潛力巨大、在國外早已存在的護理保險，完善了產品形態�！掇k法》把健康保險分為疾病保險、醫療保險、失能收入保險和護理保險四種基本類型。與2000年頒布的《人身保險產品定名暫行辦法》相比，《辦法》增加了護理保險，并將原“收入保障保險”調整為“失能收入損失保險”，突出了“失能”這一健康相關因素；同時，修訂了醫療保險的定義，明確了醫療保險“以約定醫療行為的發生為給付保險金條件”，使之包含費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險，更準確地體現了醫療保險特點�！掇k法》還規定，健康保險產品包含兩種以上健康保障責任的，根據主要責任確定產品類型。

　　二是突出體現了健康保險的地域性、個性化要求，支持保險公司通過產品創新更好地滿足客戶需求。在短期個人健康保險方面，《辦法》允許保險公司在銷售產品時在基準費率基礎上，在費率浮動范圍內，根據投保人實際情況合理確定保險費率。在短期團體健康保險方面，《辦法》允許保險公司根據投保團體的具體情況，對保險金額、除外責任等產品參數進行調整，從而調整產品條款和費率。

　　三是突出醫療保險產品的創新。要求保險公司設計費用補償型醫療保險產品，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區別對待。

　　記者：《辦法》在促進保險公司與醫療服務機構的合作方面提出了哪些舉措？

　　答：由于醫療保險涉及保險公司、投保人和醫療服務機構三個方面：患者一方都希望得到最好的治療，診療需求幾乎是無限大。而另一方面，由于治療的專業性，醫生和病患者之間存在嚴重信息不對稱，診療行為主要是由供方，即醫院和醫生決定。因而，醫療保險很容易在醫療機構的誘導和病人的無限需求下，增加不必要、不合理的醫療費用，使保險公司實際賠付率大大提高。可以說，醫療費用控制風險是健康保險最主要的風險點。為了解決這個問題，《辦法》主要提出以下三項措施：

　　一是在經營條件上，要求保險公司具備相對獨立的健康保險信息管理系統，配備具有相關專業知識核保人員和核賠人員，對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業人員進行健康保險專業培訓，這樣為保險公司與醫療服務機構的合作提供了最基本的條件。

　　二是在服務網絡上，保險公司可以建立指定醫療服務機構網絡�！掇k法》規定，保險公司可以在醫療保險產品中約定，以被保險人在指定醫療服務機構網絡中進行醫療為給付保險金的條件。并要求保險公司指定醫療服務機構網絡應當遵循方便被保險人、合理管理醫療成本的原則，引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費用支出，并對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作。

　　三是在醫療服務管理方面，保險公司應當加強與醫療服務機構和健康管理服務機構的合作，加強對醫療服務成本的管理，監督醫療費用支出的合理性和必要性。

　　記者：《辦法》在哪些方面體現了對消費者的保護？

　　答：針對健康保險產品專業性強、消費者容易受誤導等特點，為了促使健康保險產品貼近市場實際，切實滿足廣大被保險人的實際需要，《辦法》在產品設計、銷售管理等方面突出了對消費者的保護。具體體現在：

　　一是強化了對保險公司銷售健康保險產品時的保單信息披露義務，要求保險公司書面告知投保條件、保險責任、責任免除、定點醫院、費率調整等內容，并用清晰易懂的語言，解釋投保人關于保險、醫療和疾病專業術語的詢問。

　　二是規定了保險公司應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在產品條款中設置不合理的或者把違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。

　　三是規定保險公司不得誘導被保險人重復購買保障功能相同，或者類似的費用補償型醫療保險產品。

　　四是規定保險公司不得在醫療機構場所內銷售健康保險產品，也不得委托醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品，以避免投保人受醫療機構場所或者醫護人員的不正當影響，而購買自己并不需要的健康保險產品。

　　五是規定保險公司指定的醫療服務機構網絡應當符合方便被保險人、合理管理醫療成本的原則。

　　六是規定保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款健康保險產品的，附加健康保險的保險期限不得小于主險保險期限。

　　七是要求保險公司在銷售費用補償型個人醫療保險產品實行100%回訪。《辦法》規定，保險公司銷售費用補償型個人醫療保險產品，應當在猶豫期內對投保人進行回訪。保險公司發現投保人被誤導的，應當做好解釋工作，并明確告知投保人在猶豫期內解除保險合同的權利。