9月1日起，我國(guó)第一部專門規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的部門規(guī)章———《健康保險(xiǎn)管理辦法》將正式實(shí)施。保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部負(fù)責(zé)人17日接受記者采訪時(shí)介紹了該《辦法》的新意和看點(diǎn)。

　　看點(diǎn)1

　　促進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

　　《辦法》規(guī)范了健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的基本條件。要求經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的公司建立健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算制度、精算制度和核保理賠制度以及功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)等。

　　《辦法》明確規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任；長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)中的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。此舉旨在進(jìn)一步推進(jìn)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品專業(yè)化，避免出現(xiàn)健康保險(xiǎn)“該保的不�！薄安辉摫５囊脖！钡痊F(xiàn)象�！掇k法》還要求經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)配備具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員和核賠人員，應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。

　　看點(diǎn)2

　　促進(jìn)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新

　　順應(yīng)國(guó)際趨勢(shì)，《辦法》把健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)四種基本類型，首次增加了“護(hù)理保險(xiǎn)”。同時(shí)，將原“收入保障保險(xiǎn)”調(diào)整為“失能收入損失保險(xiǎn)”，突出了“失能”這一健康相關(guān)因素；修訂了“醫(yī)療保險(xiǎn)”的定義，明確醫(yī)療保險(xiǎn)“以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件”，使之包含費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，更準(zhǔn)確地體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)。

　　為了體現(xiàn)健康保險(xiǎn)的地域性、個(gè)性化要求，《辦法》支持保險(xiǎn)公司通過(guò)產(chǎn)品創(chuàng)新更好地滿足客戶需求。在短期個(gè)人健康保險(xiǎn)方面，《辦法》允許保險(xiǎn)公司在銷售產(chǎn)品時(shí)在基準(zhǔn)費(fèi)率基礎(chǔ)上，在費(fèi)率浮動(dòng)范圍內(nèi)，根據(jù)投保人實(shí)際情況合理確定保險(xiǎn)費(fèi)率。在短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)方面，《辦法》允許保險(xiǎn)公司根據(jù)投保團(tuán)體的具體情況，對(duì)保險(xiǎn)金額、除外責(zé)任等產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

　　《辦法》突出了醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新。要求保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待。

　　看點(diǎn)3

　　促進(jìn)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作

　　由于醫(yī)療保險(xiǎn)涉及保險(xiǎn)公司、投保人和第三方醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，很容易在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)和病人的主動(dòng)要求下增加不必要、不合理的醫(yī)療費(fèi)用，令保險(xiǎn)公司賠付成本大大提高。因此，醫(yī)療費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)最主要的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。為了解決這個(gè)問(wèn)題，《辦法》主要提出三項(xiàng)措施：

　　一是在經(jīng)營(yíng)條件上，要求保險(xiǎn)公司具備相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，配備具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的核保人員和核賠人員，加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專業(yè)培訓(xùn)等。

　　二是在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)上，規(guī)定保險(xiǎn)公司可以建立指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，指定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險(xiǎn)人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出，并做好宣傳解釋工作。

　　三是在醫(yī)療服務(wù)管理方面，要求保險(xiǎn)公司加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。

　　看點(diǎn)4

　　體現(xiàn)了對(duì)消費(fèi)者的保護(hù)

　　針對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，《辦法》強(qiáng)化了保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和銷售等方面的責(zé)任，突出了對(duì)消費(fèi)者權(quán)益的保護(hù)。

　　比如，《辦法》強(qiáng)化了對(duì)保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)的保單信息披露義務(wù)。要求保險(xiǎn)公司書(shū)面告知投保條件、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、定點(diǎn)醫(yī)院、費(fèi)率調(diào)整等內(nèi)容，并用清晰易懂的語(yǔ)言，回答投保人關(guān)于保險(xiǎn)、醫(yī)療和疾病專業(yè)術(shù)語(yǔ)的詢問(wèn)。

　　《辦法》要求保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。不得在產(chǎn)品條款中設(shè)置不合理的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。在產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。

　　《辦法》規(guī)定保險(xiǎn)公司不得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所內(nèi)銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，也不得委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，以避免投保人受不正當(dāng)影響購(gòu)買自己并不需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　《辦法》要求保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)實(shí)行100%回訪，發(fā)現(xiàn)投保人被誤導(dǎo)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋工作，并明確告知投保人在猶豫期內(nèi)解除保險(xiǎn)合同的權(quán)利。一年期以上的長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置10天以上的合同猶豫期。

　　據(jù)新華社電

　　<責(zé)任編輯>閆新平