文/本刊記者 陳婷

　　重疾險的定義問題一直是引發重疾險糾紛的根源。保險公司和消費者常常因為大病界定意見不一而引發理賠糾紛。今后，重大疾病險的定義再也不由一家保險公司說了算。7至10種基礎的核心大病必須承保、26種疾病將有統一標準定義。

　　重疾險到底能保哪些病？患重大疾病后到底什么情況下能獲得重疾險的理賠？面對保險消費者普遍關心的這些問題，目前往往是保險公司單方面“強解”條款說了算。這種局面在今年底可能得到徹底改變。

　　近日，中國保監會公布消息，歷時近3個月的重大疾病行業標準定義征求意見稿已經出爐，保監會方面已初步完成了26種重大疾病的標準定義，并劃定重疾險產品必須包含的7～10種“核心疾病”。　

　　重大疾病定義或將統一

　　事實上，多年來市場上重疾險的承保大病狀況表述五花八門，承保病種數更是從8種到40余種不等，其中隱藏了很多的“玄機”，讓投保者難以適從。并最終引發了去年下半年以來的“重疾險風波”，導致消費者對于重疾險的信任危機。

　　為規范、統一行業內重大疾病保險使用的疾病定義，為消費者比較選擇重疾產品提供方便，今年4月，在中國保監會指導下、中國保險行業協會組建成立了重大疾病保險疾病標準定義制定工作辦公室。

　　“我們先是確定了行業標準定義的疾病范圍，然后分組撰寫標準定義內容，對每種疾病提出2～3個初選定義方案供挑選，接著逐一討論了各項疾病定義，并對初稿內容進行多次討論修改，最終形成了目前這份行業標準定義征求意見稿。” 重大疾病行業標準定義辦公室有關負責人表示。

　　但是，他同時表示，由于目前這份征求意見稿仍然處于“進一步廣泛征詢意見，尤其是征詢行業外醫學專家的意見，進行進一步的修改與完善”的過程中，所以并不方便向外界公開具體的信息。還需經過一段時間的工作流程，才能最終制定完成重大疾病行業標準定義，并由保險行業協會推薦行業共同使用。

　　如此這般，對于規范重大疾病的條款定義狀況，遏制各家保險公司獨自在條款解釋上“布迷霧”，有著較好的約束作用。而且，原來各家公司的條款各不相同，缺乏醫學知識的廣大消費者很難選擇產品，各家公司對每個病種如能采用統一的標準定義，就能大大降低消費者購買重大疾病險所需的時間和精力。

　　但到底這些定義的能實現多大的合理程度(體現在今后的理賠率是否能適中，而非目前這樣遠低于國際普遍比率)，現在還很難下結論，消費者還得拭目以待。

　　當然，我們還注意到，上述負責人在措詞中使用了“由保險行業協會推薦行業共同使用”，而非保監會強制各家保險公司統一使用，這也就意味著將來各家保險公司仍有一定的權力使用自己的“孤本”。

　　7至10種疾病將來必保

　　“目前已初步完成了26種重大疾病的標準定義，并根據行業理賠經驗初步選出影響最大的7-10種重大疾病，確定為重疾險產品必須包含的‘核心疾病’。”重大疾病行業標準定義辦公室有關負責人表示。

　　記者通過保險業內人士了解到，這些“核心疾病”可能包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞、嚴重腦中風、冠狀動脈搭橋手術、重大器官移植手術、慢性腎功能衰竭、嚴重燒傷、癱瘓等常見重大疾病。

　　“首先確定‘核心疾病’必保項目，然后再允許各家保險公司根據市場發展狀況，和自己的目標消費對象，進行一定的自由組合選擇和發揮，我認為既能夠較好地保證消費者能夠獲得最必需的常見大病保障，使得保險公司有一個合理的理賠率區間，同時能給予保險公司和消費者一定的差異化選擇空間，有利于市場的多元、全面發展。”滬上一家保險公司主管個險業務的副總如此談到。

　　多年來，保險公司在疾病保障種類上“做足了文章”。如把“癌癥”一項按病灶不同，拆分為乳腺癌、子宮頸癌、腦癌等不同種類，如此一來，表面上看起來保障的疾病數量大大增加了，但實際并沒有多大效果，反而會遺漏一些疾病。還有就是引入該地區或該人群中發病率極小、甚至不可能發生的大病，如面向成年人承保的重大疾病險產品中，將“骨髓灰質炎”(常發于兒童，成人幾乎不會發生此病)也列入其中，使得表面的承保數量“多得光鮮亮麗”，這明顯是“強行”增加病種數量。

　　有了必須承保的“核心疾病”要求，保險公司就不可以繞道而走，消費者就能放心多了。

　　理賠尺度可能有所放寬

　　“重疾險么，差不多和壽險一樣，只保死，不保病了。”在經歷過多個個案的理賠困境之后，網上和民間一度流行這樣的重疾險認知。雖說此論斷過于偏激，多少有些曲解，但其中也折射出重疾險理賠標準過嚴的事實。

　　因為按照重疾險產生和發展的歷史來看，重疾險所承保的是可能對患者(被保險人)生命造成較大威脅的重大疾病，主要是對一些治療困難、醫療費用昂貴、會給被保險人帶來沉重經濟負擔的重大疾病給予保險保障。據業內專家分析，從本質上看，重疾險設計原理和初衷是保障被保險人身染重疾后需要的巨額治療費用，而非對被保險人的身故所提供經濟補償。這也是重疾險與一般壽險的最主要的區別，也是消費者為何要在家庭保障規劃中安排購置重疾險的最主要原因。

　　但由于我國各家保險公司對于重疾險的定義多年停滯不前，沒有能夠跟上與現代醫學發展的步伐，所以到如今，大多患者(被保險人)難以滿足條款中對于“大病”的具體理賠要求，最終比較難獲得治療急需的保險金。這當然違背了這類保險的設計初衷。

　　據了解，此次標準統一后的重疾險理賠尺度可能會有所放寬，重疾險產品將主要是承保那些不治療危險性會很高、但治療后有較高存活率的大病。例如過去對肝癌往往是到了晚期、末期才能得到保險賠償金，今后有可能適度放寬理賠尺度。又比如深度昏迷，醫學上沒有具體的昏迷時間限制，各家公司重疾險條款大多規定為持續一周以上，而根據新標準，可能只要持續昏迷3天，保險公司就應當賠付。

　　這樣一來，就能在一定程度上提高重疾險的理賠率和合理性。但業內人士也提醒消費者，這個理賠尺度不可能無限放寬，否則會導致保險公司承擔過高理賠率，最終導致保險產品本身費率上漲，轉而影響消費者自身利益。

　　再保險公司起大作用

　　人保健康險公司的一位高層還透露了該標準起草過程中的一些細節：“此項工作由重大疾病行業標準定義制定工作辦公室牽頭，包括專業健康險公司在內的10家人身保險公司、4家再保險公司的醫學專業人員共同參與。參考借鑒英國、新加坡等國家和地區制定并使用重疾行業標準定義的經驗，進行了多輪討論。尤其是消費者不太熟悉的再保險公司其實在這次討論中起到了重要作用。因為再保險公司是負責分保和再保工作的，是保險公司的保險公司，承擔了最后一道防御作用，大量的理賠經驗數據等也集中在再保險公司手中，所以要求他們的參與。”　

　　附表：不同保險市場的重疾險病種及定義情況   

保險公司所在地區	重疾險保障病種	各家公司大病定義情況
我國臺灣地區	7~8種	基本統一，只定義最基礎的癌癥等七種基本大病或大手術
新加坡	30種	全國統一
英國	6~30種	最基本的癌癥等6種疾病統一，其他可細分選擇
我國內地（目前）	10~42種	較混亂，各種限制性條件很多