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鄒自成
近日，在保險行業內發生了一起影響深遠的保險糾紛：廣州、深圳、上海的36位保險客戶因重大疾病保險合同退保糾紛，將美國友邦保險有限公司告上了法庭。此事被多方媒體報道后，在網絡上將重大疾病保險戲稱為“保死不保生”；那么實際的保障情況又怎么樣呢？？我們將站在保險索賠的角度，來剖析一下該公司的合同條款內容，究竟有些什么對保
險客戶不利的內容規定？以致在保險客戶中鬧得沸沸揚揚，并需要通過法律訴訟來解決！
因該公司的重大疾病保險條款內容大同小異，我們就以美國友邦保險有限公司的《友邦守御神重大疾病保險》的條款內容來進行研究。保險條款的有些內容我們不做研究，本文的重點是研究保險公司對重大疾病的定義和所約定重大疾病的賠付條件。
在該保險合同的第十一章第二十九條第七款中，對重大疾病進行了定義和必須的賠付要件。“本合同所稱的重大疾病，均是指被保險人于本合同生效日起180天后或最后一次復效日起180天后(以較遲者為準)首次發病，并被醫生確診罹患符合下列定義的疾病或初次接受符合下列定義的手術。但被保險人因遭受意外而致成本條款所約定的重大疾病或初次接受符合下列定義的手術的，則不受前述180天期間的限制。”這段話應該如何理解呢？？第一：重大疾病的賠付要符合該條款后面的對27種重大疾病的定義，否則保險公司將不予賠付。第二：重大疾病是指保險合同生效或復效180天后的疾病，保險公司才給予賠付；簡稱為“180天等待期”，例如癌癥、慢性腎功能衰竭等重大疾病，就有“180天等待期”；而意外事故所導致的重大疾病就沒有“180天等待期”。例如意外事故導致的嚴重燒傷、重型顱腦損傷等情況，就沒有“180等待期”。
那么該保險公司對其約定的27種重大疾病的定義有些什么內容呢？？所約定的要件又是否合理呢？？且看我們下面的分析。
先看第一種重大疾病—癌癥：“癌癥：是指一種或多種惡性腫瘤，以惡性細胞不斷生長和擴散，并侵潤到正常組織為特征，包括惡性淋巴瘤，何杰金氏病，白血病和惡性骨髓異常增生。下列癌癥除外：1.原位癌或病理診斷為癌前病變的腫瘤。……3.組織學描述為TNM分級T1(a)和T1(b)的前列腺癌。4慢性淋巴細胞性白血病 未達RAI第3期者。5乳頭狀甲狀腺癌，組織學描述為TNM分級T1N0M0。癌癥診斷是指由專門從事病理解剖或病理診斷的醫生依據病理證據作出符合上述癌癥定義的診斷。病理證據是基于對固定組織或血系統標本所作的陽性病理報告，是以對可疑組織的細胞結構和形態檢驗得出的結果為標準，任何組織涂片檢查和穿刺活檢結果不作為病理依據。”如果你是一個對醫學有所研究，就會發現這條規定是有很多問題存在的。
第一：保障的重大疾病范圍模糊。在定義癌癥的時候，為什么僅僅單獨列出了血液系統方面的惡性腫瘤呢(惡性淋巴瘤，何杰金氏病，白血病和惡性骨髓異常增生)？？難道其余七大系統的惡性腫瘤(人體共分為八大系統)，諸如消化系統的胃癌、肝癌，呼吸系統的肺癌等更為民眾所熟知的惡性腫瘤就不予賠付了嗎？？如果僅從癌癥的定義來看，好象是不予賠付的！！但我們再看后面的“下列腫瘤除外……”，我們可以看出，保險公司沒有除外的惡性腫瘤，如消化系統的胃癌、肝癌，呼吸系統的肺癌等，保險公司是應當賠付的！！那么保險公司的條款為什么如此含糊呢？？筆者的理解是：保險公司為保險客戶在保險索賠時留下了一個陷阱：如果客戶不具有相關的專業知識，保險公司就可以名正言順地以不屬于保險合同所約定的重大疾病為由拒絕賠付，而保險客戶就感覺“啞巴吃黃連—有苦難言”。
第二：提高了保險賠付的要求。在除外腫瘤中提到的前列腺癌，慢性淋巴細胞性白血病和乳頭狀甲狀腺癌，均提升了保險賠付的“門檻”。以慢性淋巴細胞性白血病為例說明：慢性淋巴細胞性白血病的RAI臨床分為3期，第3期屬于病情最嚴重的分期；試想，如果保險客戶所患慢性淋巴細胞性白血病為第1期或第2期，保險公司將不會賠付重大疾病保險金。而慢性淋巴細胞性白血病第2期和第3期在臨床上的治療方法和預后是相差不多的。顯然，保險公司在制定該保險合同條款的時候，有意地提高了保險公司賠付“門檻”。
第三：對醫學的不專業導致的前后矛盾。保險公司規定：“……任何組織涂片檢查和穿刺活檢結果不作為病理依據。”其實在保險公司約定的前列腺癌，在臨床醫學中的確診是依靠直腸針吸細胞學或經會陰穿刺活組織檢查，根據所獲細胞或組織有無癌變作出診斷(源自高等醫藥院校教材《外科學》第四版，裘法祖主編，孟承偉副主編)。從這里可以看出，保險公司的這條規定是多么的荒謬，在醫學上認可的確診癌癥的方法，到了保險公司那里，就不算確診了。換句話說，如果臨床醫生根據醫學上確認的方法診斷病人所患疾病為前列腺癌Ⅳ期(屬于該保險公司的賠付范疇)，病人在不需要行前列腺切除手術治療或晚期病人無法行前列腺手術的情況下，該病人向保險公司索賠的時候，保險公司是將拒絕賠付的。這是何等的霸道？從中也可以看出保險公司對醫學的很不專業！
再以條款約定的第13種重大疾病—嚴重燒傷為例進行說明。“嚴重燒傷指根據臨床鑒定中《新九分法》對燒傷程度及燒傷面積的評定標準，體表燒傷面積達到20%或20%以上且燒傷程度達Ⅲ度。Ⅲ度燒傷的標準為皮膚(表皮、真皮或皮下組織)全層的損傷，累及肌肉、骨骼，壞死組織壞死、結痂、最后脫落。”乍看之下好象沒有什么問題！！我們仔細查看相關的醫學資料，就發現保險公司在偷換醫學概念。我國常用的燒傷分度法分為：輕度燒傷，中度燒傷，重度燒傷和特重燒傷。其中特重燒傷的定義為：總面積的50%以上；或Ⅲ度燒傷20%以上；或已有嚴重并發癥(源自高等醫藥院校教材《外科學》第四版，裘法祖主編，孟承偉副主編)。怎么理解這句話呢？？就是在三種情況下可以診斷為特重燒傷：第一種是燒傷總面積達到50%以上；第二種是Ⅲ度燒傷20%以上；第三種是燒傷面積沒有達到前述規定，但病人已經合并了嚴重的并發癥，例如合并了嚴重感染，急性腎功能衰竭等，也可以診斷為特重燒傷。從上面可以看出，保險公司僅僅承擔了第二種情況下的特種燒傷，而第一種和第三種情況下的特重燒傷，則不在保險公司的賠付范圍。很顯然，保險公司在這里干了醫學概念上的“偷梁換柱”勾當;如果理解為保險公司的非主觀的犯錯，可以看出保險公司的不專業！如果理解為保險公司有主觀上的故意行為，就可以看出保險公司的“用心良苦”了。
在美國友邦保險有限公司所約定的27種重大疾病中，這樣的例子比比皆是。再以急性壞死性胰腺炎為例簡單說明。“急性壞死性胰腺炎：指由醫生確診為急性壞死性胰腺炎，并進行壞死組織清除、病灶切除或胰腺部分切除的手術治療。……”大家仔細研讀保險公司關于急性壞死性胰腺炎的定義，就會發現：如果保險客戶患上了急性壞死性胰腺炎，根據保險公司的條款約定是不一定能得到賠付的；因為還需要滿足后面的條件“并進行壞死組織清除、病灶切除或胰腺部分切除的手術治療”。換言之，只有當客戶患上了急性壞死性胰腺炎，同時進行了壞死組織清除、病灶切除或胰腺部分切除的手術治療情況下，保險公司才會賠付重大疾病保險金。我們再看看臨床醫學上的資料：臨床上對急性壞死性胰腺炎的治療方法分為非手術療法和手術療法；手術療法是需要相關的適應癥的(詳見相關醫學資料)。假如病人不具有相關的手術適應癥，臨床醫生是不可能對病人進行手術治療的；那樣的話，保險公司就可以根據保險條款的約定拒絕賠付重大疾病保險金。另外循環醫學的新證據表明：急性壞死性胰腺炎通過非手術療法，治愈率得到了提高，而病死率較手術療法有所降低。這也從另外一個方面證實了非手術療法治療急性壞死性胰腺炎的有效性。保險公司又憑什么否決掉非手術療法在治療急性壞死性胰腺炎的重要作用呢？？或許只能理解為“霸王條款”吧？？
總之，上述這樣的例子在該公司的保險合同條款中是很多的，如臨床上都不再提到的非甲非乙型肝炎，而保險公司也在保險條款中有提到。其余的不再一一列舉了。購買了該公司的保險客戶，有興趣的話，可以自己和朋友一起去研究研究，看是否會得出筆者不同的結論。
最后需要提到的一點是，這樣的不合理的保險合同條款內容是得到了中國保險監督委員會的審批同意的。《友邦守御神重大疾病保險》具體為：友邦[2003]第0043號文呈報，中國保險監督管理委員會準予備案。
從上面的分析可以看出，“投保容易，理賠難”是確實存在的，并且還比較嚴重的存在著。重大疾病保險被民眾戲稱為“保死不保生”也不是沒有道理的。而遍布陷阱的重大疾病保險條款，顯然欺騙了民眾對保險公司的信任，影響了民眾購買保險的熱情，同時也嚴重地阻礙了保險行業的健康發展和壯大；從上面也可以看出，保險監督管理部門審核涉及醫學專業術語的保險條款的時候，對這種玩“偷梁換柱”手法的保險條款是應該封殺的。
只有各方面共同努力起來，如保險監督管理部門在審核重大疾病保險條款的時候，邀請相關的醫學專家參與審核，以確保保險條款涉及醫學術語方面的合理性；而制定保險合同條款的保險公司，也別老是想去挖“陷阱”或“偷梁換柱”，老老實實地制定可以“雙贏”的保險合同條款；保險客戶在遇到不合理的拒賠的時候，不要采用激進的退保方式，而是聘請有專業經驗的第三方人士參與協調；只有這樣，保險行業才能像銀行一樣，融入民眾的日常生活中，整個行業的發展壯大才不會遙遠！
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