醫(yī)院騙保公開曝光無效 屢查屢騙凸顯監(jiān)管乏力

　　內(nèi)部通報(bào)不靈 公開曝光無效

　　近期，安徽省蚌埠市傳染病醫(yī)院集體騙保事件被新聞媒體曝光后，合肥市又通報(bào)了一批騙保醫(yī)院。從通報(bào)的情況看，大部分醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院都不同程度存在騙保現(xiàn)象，不少醫(yī)院甚至是屢次被查，屢次騙保。

　　安徽省一些醫(yī)保管理干部說，醫(yī)院騙保現(xiàn)象在全國各地不同程度地普遍存在，近年來有愈演愈烈之勢，此風(fēng)不剎，醫(yī)保基金的安全令人擔(dān)憂。

　　醫(yī)保基金安全形勢日趨嚴(yán)峻

　　僅今年以來，蚌埠傳染病醫(yī)院就騙保32.67萬元。而據(jù)蚌埠市衛(wèi)生局調(diào)查，該醫(yī)院從2003年4月后，就“為解決因重大疫情導(dǎo)致醫(yī)院業(yè)務(wù)收入銳減的問題，償還醫(yī)院自籌資金新建病房樓的債務(wù)壓力，采取錯(cuò)誤的方式，掛床收治醫(yī)保住院病人，違規(guī)套取醫(yī)保基金”。安徽省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處處長童宗倫說，該醫(yī)院的實(shí)際騙保金額肯定不會(huì)只有32.67萬元，有關(guān)部門組成的聯(lián)合調(diào)查組正在醫(yī)院深入調(diào)查取證。

　　據(jù)安徽省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳初步統(tǒng)計(jì)，2005年，安徽省醫(yī)保管理部門查處了8000多人次的騙保行為，從“醫(yī)保蛀蟲”們的嘴中奪回了1800萬元醫(yī)保基金。

　　“騙保”在部分醫(yī)院成了“領(lǐng)導(dǎo)行為”

　　騙取醫(yī)保基金違法違規(guī)，嚴(yán)重?fù)p害群眾利益，可在部分醫(yī)院這種違法行為卻成了“領(lǐng)導(dǎo)行為”。

　　根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳的通報(bào)，近期暴露的安徽蚌埠傳染病醫(yī)院騙保事件，是一起以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)為主體、該院醫(yī)護(hù)人員普遍參與的群體性違規(guī)事件。

　　根據(jù)安徽省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳的初步調(diào)查，僅今年以來，該醫(yī)院就以多種方式騙保113次，套取醫(yī)保資金32.67萬元，全院73名醫(yī)務(wù)人員參與騙保。

　　在蚌埠傳染病醫(yī)院暴露出騙保事件后，合肥市勞動(dòng)和社會(huì)保障局公布了今年一季度的醫(yī)保違規(guī)情況：合肥市目前約有90多家醫(yī)保定點(diǎn)住院醫(yī)院，而今年一季度，其中62家醫(yī)院有違規(guī)套取醫(yī)保基金行為，涉及金額高達(dá)177萬元，有關(guān)部門對違規(guī)情況較嚴(yán)重的部分醫(yī)院進(jìn)行了公開點(diǎn)名曝光。

　　合肥市第一人民醫(yī)院一季度分解出院78人次。安徽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院分解出院14人次。合肥市八院一季度降低入院標(biāo)準(zhǔn)29人次。包河區(qū)人民醫(yī)院一季度降低入院標(biāo)準(zhǔn)18人次。東南骨科醫(yī)院2005年12月28日因掛床住院降低入院標(biāo)準(zhǔn)受過黃牌警示，但一季度檢查時(shí)仍存在掛床住院現(xiàn)象；蜀山區(qū)人民醫(yī)院在多次檢查中存在掛床住院、出院病人無病案記錄等現(xiàn)象，整改后仍不到位。

　　安徽省醫(yī)保管理部門的有關(guān)負(fù)責(zé)人說，現(xiàn)在醫(yī)院騙保主要有兩種方式：掛床和分解出院。大醫(yī)院采取分解出院的方式騙保較多，小醫(yī)院采取掛床的方式騙保較多。所謂掛床就是參保人員并沒有住院治療，但醫(yī)院編造病人住院治療的一系列假病歷、假治療項(xiàng)目，并向醫(yī)保部門申請報(bào)銷，從而牟利；所謂分解出院是指參保病人確實(shí)生病住院，但醫(yī)院不一次性將其治好，而是分成幾次治療，讓病人反復(fù)住院出院，從而牟利。

　　醫(yī)保基金的“水龍頭”為何擰不緊？

　　安徽省一位醫(yī)保管理專家這樣形容醫(yī)保制度：“醫(yī)保基金就是處水源，醫(yī)保管理就是一個(gè)水龍頭，而參保群眾則是在水龍頭下接水吃的人。”如果這個(gè)水龍頭擰不緊，騙保醫(yī)院就會(huì)把本該百姓喝的水偷吃了。

　　“屢查屢騙”，醫(yī)院為什么既無悔改之心也無懼怕之意？一位業(yè)內(nèi)人士說，最關(guān)鍵的原因在于監(jiān)管部門對違規(guī)醫(yī)院只能“摘牌不摘帽”，說穿了就是監(jiān)管部門對被監(jiān)管單位沒有威懾力。

　　雖然醫(yī)院騙保大多是在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)默許甚至故意組織下發(fā)生的，但醫(yī)保管理部門卻很難對這些違法違規(guī)的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行處理。原因在于醫(yī)院的管理不屬于社保部門職責(zé)，如果要采取相應(yīng)措施，醫(yī)保管理部門就得和其他部門協(xié)調(diào)，其結(jié)果大多是不了了之。因此，不管是社保部門內(nèi)部通報(bào)，還是公開曝光，最后還是出現(xiàn)“你曝你的光，我做我的官”現(xiàn)象。

　　按照有關(guān)規(guī)定，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院違規(guī)，社保部門可將其醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院取消。童宗倫說，“有的縣只有一所像樣子的醫(yī)院，將其摘牌后，參保病人到何處看病？在城市中，人們看病大多會(huì)選擇大醫(yī)院，這些醫(yī)院也存在騙保現(xiàn)象，可是將其摘牌了，參保病人看病就會(huì)不方便。”

　　牌子難摘掉，烏紗帽也拿不掉；監(jiān)管部門只有醫(yī)保基金這根“胡蘿卜”，卻無有威懾力的“大棒”，醫(yī)院為什么要怕，有什么可怕？于是，不少醫(yī)院院長親自上陣，醫(yī)務(wù)人員集體“配合”，騙保之風(fēng)愈演愈烈，幾乎已成醫(yī)療界又一公開的“潛規(guī)則”。

　　加強(qiáng)監(jiān)管遏制醫(yī)院騙保

　　這么多醫(yī)院反復(fù)進(jìn)行騙保，實(shí)際上已經(jīng)為監(jiān)管部門清楚地指出了漏洞之所在，堵住這些漏洞，是監(jiān)管部門不容推卸的責(zé)任。

　　騙保事件頻發(fā)，對醫(yī)保報(bào)銷的審查機(jī)制也提出了新的課題。醫(yī)保報(bào)銷的審查機(jī)制大致分為兩種：一，包干制；二，細(xì)目審查制。由于醫(yī)保報(bào)銷的人員眾多，在我國現(xiàn)有的情況下，很難做到對每一位醫(yī)保病人的治療情況進(jìn)行逐一的細(xì)目審查，全國大多數(shù)地區(qū)實(shí)行的是包干制，即醫(yī)保辦根據(jù)各個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的人均住院費(fèi)用，向醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院撥付相關(guān)費(fèi)用。

　　有關(guān)醫(yī)保管理專家認(rèn)為，包干制雖然較好地解決了醫(yī)保基金透支風(fēng)險(xiǎn)，但卻給掛床和分解出院等騙保方式留下了空間。

　　　本報(bào)記者 宋斌 代群