湖南醫(yī)療保險雙倍賠償案判定 顛覆保險業(yè)行規(guī)

　　 核心提示

　　■衡陽一名初中女孩遭遇一場車禍，肇事者支付了醫(yī)療費(fèi)，保險公司以此為由拒絕賠付。法院一審判決：保險公司要賠。

　　■這起案件的震撼意義在于，它直接挑戰(zhàn)了保險公司在同類醫(yī)療保險中“補(bǔ)差額”的

理賠行規(guī)。

　　■湖南保險界諸多人士則認(rèn)為：這一判決“很可能破壞保險市場規(guī)則，引發(fā)一場嚴(yán)重的道德危機(jī)。”

　　■有人稱這是一個立法漏洞，有讓被保險人獲得不當(dāng)利益之嫌。

　　2004年底，衡陽市珠暉區(qū)扶輪中學(xué)學(xué)生李泱杞在學(xué)校門口被一輛的士撞傷，住院78天后找保險公司理賠遭拒：肇事司機(jī)已經(jīng)支付了醫(yī)療費(fèi)，你不能因為受傷得到兩倍賠償，這是不當(dāng)?shù)美�！女孩也在�?jù)理力爭：人身保險不是財產(chǎn)保險，買了幾份保險就應(yīng)得到幾份賠償。

　　一審法院判決：保險公司要賠。保險公司不服，提出上訴。昨日，記者獲悉，雙方已經(jīng)在二審開庭前達(dá)成調(diào)解：保險公司賠償9500元。

　　在此之前的同類案件中，全省保險界在其他單位和個人已經(jīng)賠償?shù)那闆r下，從來沒有再次進(jìn)行賠付。這起案件的震撼意義在于，它直接挑戰(zhàn)了保險公司“補(bǔ)差額”的理賠行規(guī)。法院認(rèn)為，這是對人類身體的尊重和對法律尊嚴(yán)的維護(hù)。湖南保險界諸多人士則認(rèn)為：這一判決“很可能破壞保險市場規(guī)則，引發(fā)一場嚴(yán)重的道德危機(jī)。”

　　此前，北京、上海、廣州、

　　【理賠問題上糾纏不清】

　　2004年12月8日下午，衡陽市珠暉區(qū)扶輪中學(xué)校門附近，一輛疾馳而過的出租車猛然撞上初一女生李泱杞，女孩左腳粉碎性骨折。此后，李泱杞在南華醫(yī)院住院治療78天，花了25071元醫(yī)療費(fèi)。案情很清晰，經(jīng)衡陽交警支隊珠暉區(qū)大隊認(rèn)定：肇事司機(jī)承擔(dān)事故95％責(zé)任，肇事司機(jī)隨即支付了23818元醫(yī)藥費(fèi)。

　　在車禍發(fā)生前的2004年9月28日，李泱杞的媽媽張瑋給她買了一份中國人壽保險股份有限公司衡陽分公司（簡稱衡陽人壽）的學(xué)生幼兒平安保險，這一保險包含了附加住院醫(yī)療險及附加意外傷害醫(yī)療險，其中，意外傷害金5000元，意外醫(yī)療金5000元，住院醫(yī)療金60000元，保險期限為一年。

　　保險分為兩種：人身保險和財產(chǎn)保險，兩種保險賠付原則不同。人身保險實(shí)行定額賠償，買幾份保險則賠償幾份，并無限制；財產(chǎn)保險則適用損害補(bǔ)償原則，不論買多少份保險，賠償?shù)臄?shù)額都不能超過財產(chǎn)本身的價值。

　　關(guān)于李泱杞的這份保險，張瑋和保險公司的判斷迥然不同。

　　張瑋認(rèn)為，學(xué)生幼兒平安保險屬于人身保險。事故處理完后，張瑋找到衡陽人壽理賠，要求根據(jù)保險合同支付意外傷害金5000元和住院醫(yī)療金16002元。

　　衡陽人壽則拒絕賠付，理由是：學(xué)生幼兒平安保險以及附加住院醫(yī)療險、附加意外傷害醫(yī)療險都屬于醫(yī)療保險合同，具有補(bǔ)償性的特征，它的損失即醫(yī)療費(fèi)是確定的，適用損害填補(bǔ)的原則。一些業(yè)內(nèi)人士將此類合同稱為“第三領(lǐng)域”。保險公司只賠償李泱杞的實(shí)際損失，而且以不超過保險金額為限。因此，李泱杞花了25071元醫(yī)療費(fèi)，肇事司機(jī)已經(jīng)賠償了23818元，李泱杞實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)是1253元。保險公司只同意將1253元納入理賠計算范圍。如果扣去各個不賠項目，能夠賠的數(shù)字已經(jīng)非常小了。

　　雙方爭論不休，張瑋一紙訴狀將衡陽人壽告上法庭，長沙鐵路衡陽運(yùn)輸法院予以受理。

　　【“不當(dāng)?shù)美�”與道德危機(jī)】

　　這起案件迅速在保險界引發(fā)震動，這是湖南首例關(guān)于保險“第三領(lǐng)域”的訴訟——醫(yī)療保險被保險人能否得到雙倍賠償？它的判決將在很大程度上為今后此類保險糾紛定下一個基調(diào)。

　　事實(shí)上，被告衡陽人壽的做法是壽險業(yè)的“行規(guī)”，在此類醫(yī)療保險理賠中，湖南所有的保險公司在實(shí)際操作中都是“賠差額”，即其他單位和個人（比如醫(yī)保機(jī)構(gòu)、肇事方、其他保險公司）賠付了之后，保險公司不再賠付。

　　“如果衡陽人壽賠了，那小女孩就因為住院得到雙倍醫(yī)療費(fèi)，生病住院變成有利可圖。這個口子一開，會有很多人沒有病弄出病、故意延長住院時間來索賠。這樣一來，整個保險市場會亂套，將引發(fā)一場道德危機(jī)。”一位長期從事保險理賠的人士說，李泱杞獲得肇事司機(jī)賠償后如果再得到保險公司賠付，是一種“不當(dāng)?shù)美�”�?/p>

　　2005年12月13日，長沙鐵路衡陽運(yùn)輸法院作出一審判決：《保險法》第68條規(guī)定“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。”該規(guī)定從法理上表明：被保險人可以獲得兩個以上賠償。李泱杞在因車禍享有的人身損害賠償權(quán)利的同時，仍享有人身保險合同約定的權(quán)利，這是兩種不同的法律關(guān)系。“這兩項權(quán)利的獲得都是由于法定事由依法律和合同取得，不是不當(dāng)?shù)美�。李泱杞在得到肇事方賠償后，仍有權(quán)向保險公司主張賠償。”

　　因此，一審判令保險公司給付原告意外醫(yī)療保險金及住院醫(yī)療保險金12427元。這個案件的判決，至少顛覆了保險公司的“補(bǔ)差額”行規(guī)。

　　【一場“立法漏洞”的爭議】

　　衡陽人壽不服，提起上訴，但在二審開庭前，雙方達(dá)成調(diào)解：衡陽人壽賠付李泱杞9500元。

　　在媽媽買的這份保險外，李泱杞還在學(xué)校交了10元錢，以團(tuán)體名義購買了一份最高賠付額為2000元的學(xué)生幼兒平安保險。調(diào)解之后，張瑋很快從衡陽人壽下屬的珠暉公司得到2000元的賠付。

　　但在這之前，北京法院的一個判決，卻與此恰恰相反。

　　2003年，北京一公司員工崔龍在購買了中國平安人壽保險股份有限公司的“平安團(tuán)體意外傷害保險、附加以外上海醫(yī)療保險”后，被他人打傷，在要求保險公司賠付時，保險公司以傷人者已經(jīng)賠償了醫(yī)藥費(fèi)拒賠。2004年8月22日，北京市西城區(qū)法院作出判決：崔龍無權(quán)再獲賠償。

　　這份判決書將人身保險合同中的醫(yī)療費(fèi)用保險稱為“中間性保險”，直指“現(xiàn)行保險法的規(guī)定與保險基本理論不符”，尤其是《保險法》第68條“屬于立法漏洞”，并認(rèn)為這個漏洞應(yīng)該由法院加以補(bǔ)救。判決書說:“如果依照現(xiàn)行法律的規(guī)定，則被保險人有獲得不當(dāng)利益之嫌，該利益為保險法的基本原理所不容。”“本院認(rèn)定應(yīng)對保險法第68條做補(bǔ)充漏洞的解釋，即‘涉及醫(yī)療費(fèi)用保險等中間性保險除外’”。

　　一個基層法院在判決書中明確說國家法律屬于立法漏洞，并直接在法律條文上加上一段解釋。這種具有英美法系特征的做法，在全國法院極其罕見。這份（2004）西民初字第5586號判決書也迅速以膽大著稱于法律界和保險界。

　　此外，上海、廣州等地法院也陸續(xù)出現(xiàn)多份醫(yī)保支付后保險公司不再賠的判決。2005年7月4日，貴州省高級人民法院向全省法院發(fā)出一份《關(guān)于審理人身保險合同有關(guān)問題的通知》：“人身保險是對被保險人因疾病或遭受意外傷害而需要治療時提供經(jīng)濟(jì)上的保障，補(bǔ)償被保險人所支付的醫(yī)療費(fèi)用，避免與減少可能遭受的物質(zhì)利益的損失，其性質(zhì)是一種損失補(bǔ)償性的保險，被保險人不能因疾病或遭受意外傷害而從中獲利。”

　　相比之下，湖南的這個判保險公司敗訴的案件顯得形只影單。

　　【原始憑據(jù)卡住了理賠】

　　被保險人要得到超過醫(yī)療費(fèi)的賠付，原始憑據(jù)是一個關(guān)卡。很多案件中，保險公司并不知道其他單位或個人已經(jīng)支付了醫(yī)療費(fèi)，他們進(jìn)行控制的手段是：理賠必須提供原始憑證，否則一律不賠。

　　李泱杞就遇到這個門檻。她的單據(jù)已經(jīng)給了肇事司機(jī)，現(xiàn)在能提供的只是住院收費(fèi)專用收據(jù)的復(fù)印件，最多還在上面加蓋一個醫(yī)院“電腦查證屬實(shí)”的印章。

　　作為李泱杞案的一審主審法官，長沙鐵路衡陽運(yùn)輸法院法官黃力認(rèn)為，保險公司不應(yīng)以投保人是否出具相關(guān)費(fèi)用單據(jù)原件為必備條件，因為，根據(jù)《保險法》第23條，被保險人請求賠付時應(yīng)提供“與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料”，因此，只要“證明和資料”能夠確認(rèn)保險事故及相關(guān)費(fèi)用已經(jīng)發(fā)生，保險公司就應(yīng)按照合同履行義務(wù)。復(fù)印件既然經(jīng)過核對與原件無異，就能證明發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的事實(shí)。

　　【保險條款的含混其詞】

　　難道一定要在保險業(yè)行規(guī)和各省法院之間爭論不休？從這個案件可以看出：解決問題的鑰匙，就藏在合同條款里面。

　　衡陽李泱杞案中，學(xué)生幼兒平安保險的兩個附加險條款里寫明，人壽的理賠范圍是：“被保險人在縣級以上（含縣級）醫(yī)院或者本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診療所支付的、符合當(dāng)?shù)厣鐣�醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費(fèi)用”。

　　這種條款幾乎存在于現(xiàn)今絕大多數(shù)險種的保險合同中。但是，對它各種理解爭議卻交雜在一起，有如一個泥潭。

　　保險公司認(rèn)為，能夠理賠的應(yīng)該是被保險人自己親自直接支付的，因此，別人支付過的就不能賠付，比如肇事方和醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

　　黃力認(rèn)為，對于保險合同的條款，保險公司與被保險人或受益人有爭議時，法院應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人或受益人的解釋。因此，肇事司機(jī)賠付的醫(yī)療費(fèi)的所有權(quán)已經(jīng)給了李泱杞，應(yīng)當(dāng)視為李泱杞支出了全部醫(yī)療費(fèi)。

　　根據(jù)保險公司的一貫做法，醫(yī)保支付過的醫(yī)療費(fèi)也不能賠付。這也引發(fā)諸多質(zhì)疑：目前湖南的保險公司并沒有因投保人是否享有醫(yī)保而設(shè)定不同的保險合同，向投保人收取的保險費(fèi)也沒有差別，為什么享受醫(yī)保與否權(quán)利會有差別？

　　“這些問題賣保險時就應(yīng)說清楚”。李泱杞的父母說，如果保險公司要控制風(fēng)險，只要保險合同明確規(guī)定“肇事方、醫(yī)保機(jī)構(gòu)等支付的不在賠付范圍”，那么一切糾紛也就不會有了。而據(jù)記者了解，一些在外省經(jīng)營的外資保險公司已經(jīng)在這方面進(jìn)行了明確規(guī)定。

　　“如果規(guī)定明確了，很多保險我估計就不會買了。”張瑋說，而這恰恰又是保險業(yè)最不愿意看到的。（編輯：譚捷）