社保報銷低 買商業醫療保險如何少花錢多理賠

　　盡管大多數城鎮職工已經進入到社保的保障范圍，由于社保報銷比例較低，動輒上萬元的醫療住院費用讓很多人不得不選擇了購買商業醫療保險補充社保的不足。但很少有人知道購買商業醫療保險也是有竅門的。購買不當，也可能多花了錢卻少拿了理賠金。

　　案例

　　小張最近生病住進了醫院，住院醫療費花掉了他1萬元，其中有8000元醫療費屬于社保報銷范圍，2000元醫療費屬于自費部分，社保可以為他報銷6400元。由于他除了社保外，還購買了保額為1萬元的某保險公司“住院醫療(費用型)個人醫療保險”，所以保險公司還可以再給他補償一筆。但在去該保險公司理賠時他卻意外地發現，但如果他購買該公司的另一款產品—住院醫療保險特約，只需交更少的保費，卻可以獲得更高的賠償。

　　這是什么原因呢？保險公司業內人士分析認為，有無社保所需要的商業醫療保險類型是不同的。所以，消費者在投保前一定要考慮如何將社保中的基本醫療保險與商業醫療保險的賠償責任進行完美對接。

　　以上面小張的例子來說，其購買的住院醫療(費用型)個人醫療保險對于 一般住院的保險責任是：若被保險人因非重大疾病需住院治療而導致醫藥費用開支，給付值等于實際醫療費用80%的一般住院保險金，每一保險期間內，累計補償可達保險單上載明的一般住院保險金額。由于社會基本醫療保險和商業基本醫療保險的責任范圍是一樣的，自費部分都要小張自己出。這樣，這款產品的報銷基數為社保未報銷部分，即8000-6400=1600元。小張在拿到6400元的醫保報銷外，他在保險公司能拿到的賠款為(8000-6400)×80%=1280元。這樣，他最后拿到手的報銷額度總共為7680元，自己還需要付2320元。

　　但如果他當時投保的是該公司的住院醫療保險特約的話，就可以多獲賠320元，只需自己支付2000元的自費藥部分。因為該款產品的保險責任為：被保險人因疾病住院治療本人支付治療費用超過免賠額1000元以上的治療費用，本公司在保險單所列明保險金額的限額內分檔(1000元-5000元報銷60%，5000元-8000元報銷70%)按治療費用×（1-被保險人自負比例)。“保險金額的限額”是指列入醫保報銷范圍的8000元，即賠償基數就是8000元。按照條款規定，1000元免賠額外，適用兩個檔的賠付比例：4000×60%=2400元，3000×70%=2100元，加上醫保報銷的6400元，理論上，小張可獲得10900元賠償，但根據規定不能超過實際住院開支，另外，2000元的自費藥部分需要小張支付，所以小張最后可獲得的賠償金總共可達到8000元，比購買第一種產品多得320元。

　　看來，第二種產品對小張來講更劃算。而且據了解第二種產品的價格還要比第一種便宜。同樣購買1萬元的住院醫療保險，第一種產品需要450元左右，而第二種產品只需要200元左右。

　　有醫保 也需考慮商業健康險

　　我國目前現行的社會醫療保險政策分為兩個部分，一是門急診費用，二是住院費用。一般來說，門急診費用約有80%由自己承擔。一筆萬元左右的住院費用，一般自己承擔比例約為30%，而一筆10萬元左右的大病住院費用，20%由自己承擔。

　　此外，社會醫療保險還有嚴格的限制。新藥、進口藥、貴藥都不在社會醫保報銷范圍之內。對于交通事故所造成的醫療費用，社會醫保是不報銷的。除此之外，在疾病期間經常發生的費用，比如營養費、護工費、誤工費等更不在報銷范圍之內。

　　由此可見，社會保險是一個在職職工最為基本的保障，僅為社會平均水平。如果高收入者想要獲得進一步的養老和醫療保障，則需要通過商業保險來補足。

　　很多地方政府規定，單位和個人在繳納了社會醫療統籌保險基金后，還必須繳納大額醫療補充保險，目的就是為了讓大家在治療費用超過醫療保險規定金額后，也可以放心就醫。在繳納補充醫療險后，患者只需要承擔5%-30%的醫療費用。

　　需要注意的是，醫療補充保險是有上限的，并且各地的規定也各不相同，一般在10萬元-20萬元之間不等。對一般人而言，10萬元-20萬元的保險金額已經足夠了，當然如果需要更全面的保障，可以到保險公司選擇一些重大疾病險。

　　有醫保 如何買商業醫療保險？

　　據了解，商業醫療保險分為費用型和津貼型兩種。所謂費用型是指被保險人的合理住院費用按一定比例(一般為80%左右)由保險公司報銷，報銷額度以保險金額為限。津貼型則與被保險人的住院費用無關，合同約定了被保險人住院后每日給付的住院津貼額和累計可給付的天數，被保險人可在出院后憑住院與出院及診斷證明等材料到保險公司進行理賠，而通常不需要任何單據。

　　保險專家建議，有醫保的人投保住院醫療保險，可考慮購買津貼型互補。當然選擇費用型住院醫療保險也是有益的補充。但目前市場上存在兩種不同的住院醫療保險，由于報銷基數計算方法的不同，被保險人一旦選擇不當，在理賠時就會多花了保費反而少拿了賠款。

　　在購買這樣的產品時，最好首先明晰一旦發生理賠時，商業保險報銷的基數是什么。

　　無醫保 需要什么保險？

　　保險專家建議，沒有醫保的投保人應首先投保費用型醫療保險。因為根據現在的醫療水平，一般的疾病住院治療時間為10天左右即可，投保報銷型產品，合理住院醫療費用若按80%的比例報銷，就可以報銷大部分醫療費用。若投保津貼型產品，通常只能在第4天獲得理賠，如果住院天數是10天的話，按每日津貼250元，可賠付1500元，相對而言，理賠的金額較少，而被保險人在住院10天內的開支應該遠遠大于這個數字，所以建議首先投保費用型，之后考慮購買津貼型。

　　商報記者 張培娟/文

　　王曉瑩/制圖

　　代小杰/制表