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保險公司拒付醫保外費用 法院不答應


http://whmsebhyy.com 2006年02月08日 00:07 東方早報

  責任編輯 祝建華

  據新華社上海2月7日專電 出租汽車向保險公司投了第三者責任險,發生事故后,保險公司卻以傷者所使用的醫療器材為進口器材,不屬國家規定的可報銷的范圍為由,拒絕支付保險金。近日,上海市楊浦區法院作出一審判決,認為進口醫療器材雖然不屬醫保范圍,但人的生命和健康是醫療救治首要考慮的因素,保險公司應當支付合理的醫療費。

  2004年底,上海一家出租汽車公司為公司所屬的一輛出租車向保險公司投保,險種為車輛損失險、第三者責任險,并對承保險種附加了“不計免賠特約”。2005年2月,投保車輛發生事故,致使路人周某受傷,經公安部門認定,司機負事故全部責任。在公安部門調解下,出租汽車公司與周某達成賠償協議,共計賠償16萬余元,其中包含了周某使用進口固定鋼板的費用6萬余元。

  2005年8月1日,出租汽車公司向保險公司提出索賠。周某的主治醫生出具的診斷證明書稱:“因國產無能達到進口器械效果的產品,患者周某所用器械為進口器械。”但是,保險公司認為應按國內同類產品的價格賠付,拒絕賠付進口固定鋼板與國產固定鋼板之間的差價4萬余元。為此,出租汽車公司于2005年11月18日將保險公司告上法庭。

  在本案中,醫生已出具證明指出,由于國內器械在功能上無法實現救治目的而采用進口器械,上述醫療費用顯屬必要、合理,屬于《道路交通事故處理辦法》所指的賠償項目,保險公司應予支付保險金。據此,法院一審判決保險公司補足出租汽車公司保險金。


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