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本報記者 張文凌
患了保單上約定的疾病卻遭拒賠
“我感覺很累。如果每個買保險的人都必須通過打官司才能得到賠償，你說買保險還有什么意義？”11月9日，從中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“人壽”）昆明分公司拿
到10萬元重大疾病保險金的董宏思并沒有感到絲毫的輕松。近一年來，大病初愈的他為拿到自己的保金歷經周折，直至最后與保險公司對薄公堂。
今年1月，42歲的董宏思患上“急性壞死性胰腺炎”，在昆明醫學院第二附屬醫院接受了“插管引流”手術，花去治療費3萬多元。出院后，董宏思找出兩年前購買的人壽昆明分公司的“國壽康寧重大疾病保險”，該保險金的額度為10萬元，保險費每年5010元。他發現自己得的“急性壞死性胰腺炎”正是保險上約定的21種重大疾病之一，于是向保險公司提出了理賠申請，然而不久后，他卻接到了保險公司的拒賠通知書。理由是，他的理賠申請“屬于其他情況”。
對董宏思的質疑，保險公司解釋說：“根據保險條款規定，關于急性壞死性胰腺炎給付標準為：診斷為急性壞死性胰腺炎；需進行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術治療。被保險人此次出險未做病灶切除或胰腺部分切除手術治療，尚未達到條款中的給付條件，建議暫不予賠付重大疾病保險金。”
疑惑中，董宏思找到他的主治醫生，醫生告訴他，臨床上急性壞死性胰腺炎的治療有保守治療和手術治療兩種方式。對病情嚴重的病人要進行手術治療，目前手術治療主要采取的是引流。灌注加引流實際就是一種清除手術。
但是這一解釋沒有得到保險公司的認可，保險公司堅持認為“引流”和“壞死組織清除”是兩種手術，依然拒絕賠償。
隨后，董宏思向云南省保監局進行了投訴，但保險公司一直回避，拒絕調解、和解等協商，并且認為此間媒體的報道是董宏思“利用媒體向我方施加壓力”。
當初沒有仔細研究合同的董宏思此時發現，該保險合同條款存在問題，保險合同條款中出現的3項手術方式，在當前醫療水平條件下已經很少采用。
昆明醫學院第二附屬醫院的專家認為，保險公司不是專業人員，保險條款可能是多年前制定的。“條款中出現的3種手術方式都是多年前的治療方法。近年來，醫學界對急性壞死性胰腺炎有了新的認識，臨床上已經很少使用上述3種手術。近10年來，昆明醫學院第二附屬醫院對于急性壞死性胰腺炎所作的手術當中沒有一例是壞死組織清除手術”。
“或許制定這個條款的時候，只有這3種手術方法，但現在有了第4種手術，為什么還要繼續使用當時的標準？今后，雖然醫學科技發展了，但如果保險公司不更新條款，那不是誰也得不到賠償嗎？”董宏思說。
8月1日，董宏思向法院提起了訴訟，要求中國人壽保險昆明分公司賠付他“重大疾病保險金”10萬元。這天，正好是中國保監會開展“整頓和規范保險市場秩序工作”的第一天。
審理中，法院委托云南省高級人民法院云南省法庭科學技術鑒定中心對“胰腺胰床引流術”和“胰腺壞死組織清除術”的醫學界定作了司法鑒定。鑒定結論說，“這兩種方法都是治療急性壞死性胰腺炎的手術方式，二者的選擇是根據胰腺壞死的程度來決定的”。
法院審理認為，醫院對董宏思進行的手術方式，達到保險合同中解釋的“進行壞死組織清除”的目的，該手術方案屬于科學的最佳方案。董宏思贏了這場官司。
投保容易理賠難
董宏思的代理人、云南震序律師事務所律師張宏雷認為，這是一起典型的“投保易理賠難”的案件。
“董宏思索賠、投訴、申訴、起訴的半年來，保險公司一直以‘屬于其他情況’為理由拒賠。法庭上，保險公司還聲稱董宏思吸煙飲酒20余年，住院前連續兩天大量飲酒，誘發了疾病。”張宏雷說，“保險和彩票在法律學歸類中同屬射幸合同，不是買彩票的人都中獎，也不是買保險的人都出意外。重大疾病保險應當是急人所急，利用商業金融手段救死扶傷。一旦風險出現，保險公司必須及時理賠，如果消費者兌現每張保單都需要訴諸法律，那么保險業作為‘社會穩定器’的作用將喪失殆盡。”
董宏思一案再次引發了公眾對國內重大疾病險的誠信危機。
不久前，麥肯錫公司發布了我國壽險研究報告，報告稱我國壽險經營環境正在惡化。從1997年到2004年，中國壽險保費年均復合增長率達到27%，但退保率也隨之增長，2004年壽險退保率為10%，2003年6．83%。在退保者中，有20%是因為感到受欺騙，此外還有對服務不滿意，主要是理賠難、時間長、不滿分紅收益等原因。據悉，2004年全國壽險保費增長率只有7．2%，退保超過了增長。有關人士指出：2004年的退保金額達到了300多億元，相當于3個泰康的收益。
但與此同時，健康險一直是我國市場需求的熱點，據公開的調查數據顯示，有77%的民眾希望投保健康險。
張宏雷認為，目前的重大疾病險只有在實施手術后才能拿到賠付款，這是一個重大的缺陷。“目前醫療、教育與住房三座‘大山’壓在消費者身上，很多人正是因為錢少，為了圖一個有效的保障而買了重大疾病險。但由于重大疾病的收費都比較昂貴，必須先拿錢才能進行治療，但重大疾病險又是必須在手術后才能賠付，就讓很多消費者在這個時間差上感到了為難。”
張宏雷說，“我認為，保險至少要通情達理，否則就會降低保險的意義。一個是醫院必須交錢才能手術；另一個是必須手術后才能賠付相關款項，這兩個矛盾也在某種程度上制約了消費者購買保險的意義。”
一名不愿透露姓名的保險人士說：“重大疾病險在保險界內被稱之為‘死亡險’。說俗一點就是，這種保險要想獲得保險公司理賠的話，你就是一個死人了。以重大疾病險中的腎病為例，在重大疾病險中，投保人要想獲賠必須達到‘雙腎不可逆轉的壞死’，才能夠得到賠償。你想，雙腎都達到了不能逆轉的壞死，人還能活嗎？”
“當然，也不是說所有重大疾病險在投保人死了之后才能獲賠，但是這種重大疾病險在保險合同的設計上對客戶過于苛刻的確是存在的。再加上合同設計人員的專業常識有限，就造成了更多、更大的誤區。”張宏雷說，“保險對于保險公司來說是一種商業行為。而重大疾病險對于保險公司來說是一項風險低、回報高的險種。但對消費者來說恰恰相反，是屬于高保費、低保障的一個險種。對于消費者來說，保險合同是一個格式合同，消費者處于弱勢地位，保險公司至少要給公眾一個知情權。”
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