人身保險糾紛中的必要證據及其效用探析

　　這里的人身保險糾紛是與財產保險糾紛相對而言，包括人壽保險糾紛、健康保險糾紛和意外傷害保險糾紛三類。基于我國保險業10余年的發展歷程和我國社會對保險功能認同度的不斷提高，我國<保險法>于1995年10月1日施行并于2002年10月28日進行了修改，期間大量的人身保險糾紛也不斷出現，且呈上升趨勢，法律實踐中的證據問題成為解決人身保險糾紛的核心問題。某種程度上說，無論是保險從業人員特別是理賠人員還是人民法院的審判人員都對糾紛中的證據問題有著“剪不斷、理還亂”的復雜情懷。適逢最高人民法院<關

于民事訴訟證據的若干規定>(下稱<最高院證據規定>)的頒布實施，筆者結合多年處理保險理賠糾紛和保險訴訟的經驗，現對日趨增多的人身保險糾紛中的必要證據和證據效用問題作一探析。需要說明的是，因目前我國人身保險公司的產品即保險條款大多是人壽、健康和意外傷害三種保險責任融為一體的綜合性條款，故筆者對這一命題的探析系從人身保險糾紛之主要共類證據的角度進行。

　　一、關于解決保險利益糾紛的必要證據及其效用

　　保險利益(INSURABLE INTEREST)，是保險法中的首要概念，投保人對保險標的沒有保險利益的保險合同是無效的。當受益人向保險人提出索賠或者向人民法院提出訴訟時，保險人和人民法院在審核受益人提供的索賠證據材料時，首要審查的內容是投保人對保險標的有無保險利益，如有保險利益則具備了理賠或勝訴的基本前提，如無保險利益則保險人不應予以理賠。

　　按照我國<保險法>第12條第3款規定：“保險利益是指投保人對保險標的具有的法律上承認的利益”。<保險法>第52條規定了人身保險業務中的保險利益問題：“投保人對下列人員具有保險利益：(一)本人；(二)配偶、子女、父母；(三)前項以外與投保人有撫養、贍養或者扶養關系的家庭其他成員、近親屬。除前款規定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。”據此，保險人和人民法院審核保險利益的必要證據具體可表現在兩個方面：一是投保人、被保險人的身份證據，如身份證、結婚證、戶口本、護照、收養證明、公證書等；二是被保險人同意投保人為其投保的證據，如被保險人的書面簽字、錄音材料、公證書等。人身保險實務中，關于投保人對被保險人具有保險利益的以上證據，一般由投保人在投保時向保險人出具，并由保險人保存。我國<保險法>第55條還同時規定：“以死亡為給付保險金條件的合同，未經被保險人書面同意并認可保險金額的，合同無效。”該條款的立法本意是為了防范保險欺詐行為，客觀上進一步要求投保人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險合同，必須出具被保險人書面同意的必要證據，而不能由其他人代被保險人簽字的其他證據材料代替。

　　關于保險利益的必要證據需要注意兩點：首先，在人身保險團險業務中，單位給自己的全部員工投保時，不可能由全體員工逐一單獨簽字同意，單位可委托工會征詢并代表全體員工簽署工會的公章，來作為全體員工同意單位為其投保的必要證據從而解決保險利益問題。按照<工會法>的規定，這是可行且有效的。而在西方國家保險法律中，有的直接規定單位對員工具有保險利益；其次，我國法律沒有規定保險利益的有效時限問題。對于人身保險合同，投保時具有保險利益而發生保險事故時沒有了保險利益，并不影響合同的有效性，因此保險人不應在理賠時再要求投保人出具保險利益的證據，司法判例中，人民法院也不以沒有保險利益為由裁決受益人敗訴，如配偶

　　二、關于投保人、被保險人和受益人履行義務的必要證據及其效用

　　發生保險事故后，投保人、被保險人或受益人應向保險人或人民法院及時提供相應的證據材料進行索賠，這些證據材料包括證明合同關系以及投保人、被保險人和受益人履行人身保險合同義務的證據材料，具體而言，包括六個方面的證據材料 ：

　　一是提供證明保險關系有效存在的保險合同，如保單正本、補充協議等；

　　二是申請人合法身份的證據材料，如自然人的身份證、護照、軍官證等，申請人為非自然人的，需提供營業執照、法人代表證明等，無論自然人還是非自然人，如屬代理申請，還應提供授權委托書；

　　三是提供按照<保險法>第14條規定，及時繳納保險費的義務，須向保險人或人民法院提交保險人開具的保險費收據，包括躉交收據、年繳收據等，其中年繳保費則提供最后一份繳費收據；

　　四是按照<保險法>第22條規定，及時通知保險人發生保險事故的義務，何謂“及時”則依慣例，其證據效果須保險人無異議方能獲得有效理賠；

　　五是按照<保險法>第23條規定，投保人、被保險人或受益人向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關證明和資料，如人壽險中的死亡證明、喪葬費，健康險中的住院費、誤工費、醫藥費、傷殘證明，意外傷害險中的職能部門之認定結論如

　　六是對保險人提出異議的有些情況，投保人、被保險人和受益人可向保險人補充提供相應的證據，如當受益人依據健康保險合同索賠時，保險人認為其已超過二年的索賠時效(按照<保險法>第27條)，或當受益人向法院提起民事訴訟時，法院認為其已超過法定的訴訟時效，這時受益人應盡可能地向保險人或人民法院提供其索賠和起訴未超過法定時效的相應證據。

　　七是其他證據。

　　三、關于保險人履行義務的必要證據及其效用

　　根據<合同法>第39條、40條和41條關于格式合同的規定，因為保險合同是典型的格式合同，故發生保險爭議時保險人作為提供格式合同一方處于十分不利的地位。同時，根據<保險法>第31條“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋”的規定，保險人同樣處于不利的地位，因此，要切實保障保險人的權益不受損害，保險人須依法依約誠實履行保險合同義務。具體表現就是，如果保險人對投保人、被保險人和受益人提出的退保、索賠金額不予足額理賠，則應向其提供不予足額理賠的證據材料，以及保險人履行合同義務沒有瑕疵的證據材料。主要包括：

　　1、保險人應遵守<保險法>第107條關于“關系社會公眾利益的保險、依法實行強制保險的險種和新開發的人壽保險險種等的保險條款和保險費率，應當報保險監督管理機構審批。保險審批管理機構審批時，遵循保護社會公眾利益和防止不正當競爭的原則……其他險種的保險條款和保險費率，應當報金融監督管理部門備案”的規定。即保險人應確保向社會銷售的險種系履行了法定程序的合法產品，否則應承擔相應的民事和刑事責任。

　　2、保險人應在投保人投保時依法向投保人“說明”條款內容，特別是應“明確說明”保險人免責條款的內容。<保險法>第17條第1款規定：“訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容……”，第18條規定：“保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。”據此，當投保人、被保險人、受益人向保險人提出異議，認為保險人未盡上述義務時，保險人應提供相應的證據。但實踐中，何謂“說明”，何謂“明確說明”，法律并未詳細規定，保險實務中，各保險人掌握的標準亦有所不同，較常見的是在字體、字號上將應告知內容與其他內容區別開來。隨著<最高院訴訟證據規定>的出臺，關于私下錄音所獲得的材料已經合法化，故對投保人、被保險人或受益人動輒以保險代理人或保險人未如實說明為理由要求保險人承擔責任的情況，保險人可通過說明時的錄音材料尋求免責。

　　3、保險人對有疑點的索賠案件，如保險事故的部分事實已經確認，則保險人應依照<保險法>第26條關于“保險人自收到賠償或給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償或者給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料確定的最低數額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數額后，應當支付相應的差額”的規定，在法定期限內先行支付已能確定的保險金。

　　4、保險人對決定拒賠的案件，應向投保人、被保險人、受益人或人民法院提供據以拒賠的證據材料，包括：投保人未如實告知的證據、投保人帶病投保的證據(即逆選擇的證據)如醫院病歷材料等、投保人或被保險人或受益人故意制造保險事故等保險欺詐行為的證據、投保人或被保險人或受益人不具有保險利益的證據、投保人或被保險人或受益人違法犯罪致喪失索賠權的證據、投保人或被保險人或受益人未足額繳費致合同失效的證據等等，從而切實保護保險人的權益，不使惡意投保者、保險欺詐者或犯罪分子因保險獲得不應有的收入。在健康、意外保險合同中，如果保險人掌握了被保險人或受益人已經自侵權方得到補償的證據且保險合同約定了相應內容，則保險人可對被保險人或受益人提出的索賠不予理賠。中國人民銀行銀復［1998］194號<關于醫療費用重復給付問題的答復>規定：“如果在意外傷害

　　5、其他證據。

　　四、關于保險人對被保險人進行的體檢結果證據及其效用

　　體檢醫生是人身保險業務中重要的專業人員，其體檢結果正確與否有時會對保險人的理賠起著直接、決定的作用。西方國家的保險判例和有關學說大都對人身保險體檢結果的證據及其效用作了不同程度的法律界定，但我國<保險法>并未對體檢的作用進行專門的法律規定。

　　保險業發達的西方國家法律中，“已知或因過失而不知”是一個重要的理念，因為如確認了保險人對投保人的某一情況“已知或因過失而不知”，則保險人不應以投保人的某種行為為理由行使解除保險合同的權利，即使投保人的某種行為表現為故意或過失不如實告知。這就是保險人的棄權(WAIVER)和禁止反言(ESTOPPEL)。瑞士<保險合同法>第8條第3項、第4項規定：“三、保險人就隱匿的事實，已知或應知時；四、保險人就不實告知的事實，已知或應知時”保險人不得解除合同；德國<保險合同法>第16條第3款規定：“保險人知悉該不告知的事實時，不得解除合同。”英國<海上保險法>第18條也規定：“如保險人對下列有關各項未予詢問，(投保人)可不予告知：(A)… (B)保險人所已知或推定為已知的事項”。如此等等。作為證據而言，體檢結果與該“已知或因過失而不知”的情況有著密不可分的關聯性，進而會影響對投保人是否如實告知的認定，從而對保險人的理賠產生影響。

　　在我國，對被保險人進行體檢的體檢醫生或是在保險公司指定的專門醫院工作或是在保險公司內部的體檢中心工作，較為常見的是保險公司內部的體檢中心對被保險人進行體檢。從體檢目的上講，進行保險體檢與人們在醫院的日常普通體檢是有區別的，日常普通體檢是以盡早發現病癥并盡早治療為目的，一般而言，體檢者總是盡最大可能地告訴醫生自己的既往病癥和現在病情，而保險體檢則是醫生要對被保險人的健康程序作出估測，決定被保險人屬于標準體、次健體還是拒保體，從而根據體檢結果審查被保險人的可保性。在這種情況下，主觀上，被保險人為了想順利被承保，總是有一種消極告知的心理；客觀上，體檢方法又通常僅僅限于“望、聞、問、切”如檢查便尿、血壓等常規方法，再加上有些保險公司的醫療設備落后不全，因此有可能造成體檢結果的客觀性失真。那么，如果體檢結果的證據不符合被保險人的真正身體狀況，體檢醫生非故意地未能查出被保險人已患有嚴重疾病，導致保險公司正常承保了本應拒保或應加費承保的被保險人，當被保險人發生保險事故時，保險人是否應該承擔保險責任呢？

　　在有關保險體檢的司法判例中，當被保險人發生事故其受益人向保險公司提出索賠時，大多法院對保險公司未查出被保險人病情進而承保的情況，往往以投保人未如實告知為理由裁定投保人與保險公司簽定的保險合同無效，從而裁定投保人或受益人不能從保險公司處獲得相應的保險金。對此類判決，筆者并不持異議，因我國<保險法>并未對體檢的法律地位及效用作出明確的規定，體檢僅僅是保險公司評估和控制風險的一種手段，并不是保險公司的法定義務，因此，不能因為保險公司對被保險人進行體檢的行為而免除投保人如實告知的法定義務。但筆者更贊同這樣一種觀點：“如投保人未能將被保險人以前及現有的病情告知，但體檢醫生以通常的診斷就能發覺而未發覺的，應認為是醫院應知的事項，從而也應是保險公司應知的事項，保險公司不能以投保人未告知為由解除保險合同。當然，如果投保人未告知的事項是體檢醫生以通常的診斷不能發覺的，則投保人屬于違法不如實告知，保險公司可以解除保險合同。”

　　五、關于保險代理人涉嫌違法違規的必要證據及其效用

　　保險代理人是指中國人民銀行于1997年11月30日頒布的<保險代理人管理規定(試行)>中規定的專業代理人、兼業代理人和個人代理人三類人。自保險業在英國誕生之日起至今，保險代理人對保險業發展某種意義上講起著決定性的作用，因為其代理保險人直接面對社會，廣大投保人是通過保險代理人進而投保的。因而，保險代理人這一中介群體合法合規與否及其后果一直是保險業爭議的焦點，保險代理人涉嫌違法違規的證據則是解決因保險代理人引致的糾紛之關鍵點。保險實務中，要保證保險代理人的行為合法合規性以及厘清其涉嫌違法違規的責任，需要從證據方面做到以下幾點：

　　1、保險人應保證代理其展其他業的保險代理人具備保險監管部門要求的條件。一是需具備保險代理資質，機構保險代理人應取得保監會審批發放的<經營保險代理業務許可證>以及工商局頒發的<企業法人營業執照>以及相應的合法執業人員，個人代理人應取得保險監管機構頒發的<保險代理從業人員資格證書>，并與保險人簽訂<保險代理合同>，而后取得保險人頒發的<展業證書>。這是保險代理人合法展業的基本證據資料。

　　2、實踐中，投保人、被保險人投訴保險代理人誤導投保、不依法說明有關條款、“代簽字”等違法違規的情況較多，如果成立，則保險人應按照保險監管機構的有關規章，對此承擔相應的民事責任。但投保人、被保險人應向保險人提供保險代理人違法違規的相應證據，而不能僅憑口頭主張要求保險人全額退保或承擔其他責任，這類證據包括保險代理人“代簽字”的書面材料、保險代理人誤導和誘導投保的錄音錄像材料、保險代理人的“自認”材料、其它證人證言材料等，如果沒有這些充分的證據，投保人、被保險人不應要求保險人承擔責任，保險人也不應對保險代理人進行任何處理，因為于法無據。但保險實務中，保險人為了維護市場，一有客戶投訴保險代理人違規則以“有罪推定”的思維，來認定保險代理人有責任，這對保險代理人是不公平的。

　　3、對于普遍存在的保險代理人“回傭”現象，雖然眾說紛紜，但也是需要證據支持的，盡管這種證據常常不是那么充分。在人身保險的個人大額險種和人身團體險中，保險代理人甚或保險人除與投保人簽訂正常的保險合同外(用作對付保險監管機構)，常常與投保人另簽一種不公開的補充協議，在補充協議中以各種名目約定保險人或保險代理人“回傭”的比例。這種補充協議便是保險代理人或保險人違規操作的證據。

　　4、關于保險代理人糾紛的其他證據。

　　以上關于人身保險糾紛中的證據材料及其效用的論證，僅僅是龐大的人身保險業務中證據材料的極小部分。在<最高院民事訴訟證據規定>頒布實施之日，希望能給從事保險法律服務的人員提供一些啟示和思考。當然，值此我國<保險法>修改之際，考慮到保險業的“最大誠信”特點，將“最大誠信”列為<保險法>的“總則”內容，并作為解決保險業糾紛之法律原則，應該是使有關各方獲取人身保險糾紛的充分證據和確認證據有效性的根本措施。(文/孟霖)

　　(注：本文寫于2002年9月3日，并被收入首屆<北京律師論壇>第一輯)