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陳先生向保險(xiǎn)公司投保了人身意外傷害保險(xiǎn)，后因病入院治療，不料手術(shù)中發(fā)生醫(yī)療事故，導(dǎo)致左眼因視網(wǎng)膜脫落失明。出院后，陳先生要求保險(xiǎn)公司理賠，卻被拒賠了，理由是醫(yī)療事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。陳先生卻認(rèn)為，這次醫(yī)療事故就是一場(chǎng)意外，保險(xiǎn)公司不該拒賠。
醫(yī)療事故是否屬于意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，首先要看保險(xiǎn)合同。如果合同中有明確表
述，“被保險(xiǎn)人因整容手術(shù)或其他門(mén)診、住院手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故”是除外責(zé)任的話，保險(xiǎn)公司拒賠是完全合理的。
但如果保險(xiǎn)合同中對(duì)此沒(méi)有明確表述，又該如何處理呢？關(guān)鍵是看醫(yī)療事故是否滿足保險(xiǎn)公司對(duì)于“意外傷害”的定義。
《上海市醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則》將醫(yī)療事故進(jìn)行分類(lèi)，主要有責(zé)任事故和技術(shù)事故。
責(zé)任事故是指因醫(yī)務(wù)人員玩忽職守、違反規(guī)章制度或操作規(guī)程等造成的醫(yī)療事故；技術(shù)事故是指醫(yī)務(wù)人員雖未違反技術(shù)操作規(guī)程，但因技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)限制而造成的醫(yī)療事故。
在保險(xiǎn)條款中，對(duì)意外傷害的定義一般是“遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使被保險(xiǎn)人身體受到劇烈傷害的客觀事件”。顯而易見(jiàn)，醫(yī)療事故對(duì)于“遭受外來(lái)的、非本意的，使被保險(xiǎn)人身體受到劇烈傷害”這三個(gè)條件是符合的，而對(duì)于“突發(fā)的、非疾病的”這兩個(gè)條件卻有著不同解釋。
有人認(rèn)為，醫(yī)療事故本來(lái)就是疾病引起的，不符合“非疾病”的條件；此外，任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，病人在接受手術(shù)前，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是有準(zhǔn)備的，因此也不是“突發(fā)”的。依據(jù)這樣分析得出的醫(yī)療事故結(jié)論，不符合保險(xiǎn)公司對(duì)“意外傷害”的定義。
對(duì)此，還有人認(rèn)為，在醫(yī)療事故中，疾病只是誘因，造成損失的直接原因卻是醫(yī)務(wù)人員的“玩忽職守、違反規(guī)章制度或操作規(guī)程、技術(shù)水平不夠”等外部原因；病人對(duì)于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備，僅僅是對(duì)正常情況下發(fā)生的不測(cè)有所準(zhǔn)備，并非對(duì)醫(yī)療事故發(fā)生的預(yù)見(jiàn)。
因此，醫(yī)療事故完全符合“意外傷害”的評(píng)判條件，如果保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn)合同中，沒(méi)有明確醫(yī)療事故是“除外”責(zé)任，就應(yīng)理賠。
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作者：吳喆 特約撰稿
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