騙醫保大案頻發生 百姓救命錢亟待雙重約束

　　說醫保基金是“救命錢”毫不夸張。參保者在因大病癥發生出現高額醫療花費時，醫保基金將作為“救命錢”保證其“有病可醫”。然而卻有不少的醫院和個人打起了醫保基金的主意，干起了變相竊取公眾財產的勾當。

　　據北京市醫保中心主任趙玉軍介紹，從2000年至今，北京市的相關部門每年都要處理一批“騙醫保”的醫院和相關個人，其中包括一些社區站和定點醫院。而在全國范圍內來看 ，一些“騙醫保”事件的涉案金額已達到了10萬元以上。

　　有數據表明，近3年來，深圳市因“騙醫保”被暫停或取消定點資格的單位占定點機構的6%。而今年的3-4月，在短短的一個月時間內，天津市勞動保障部門連續兩次取消9家醫院醫保定點資格，責令1家醫院進行整改。

　　中國社會保險學會醫療保險分會會長韓鳳女士認為，在我國，參加醫保的人數比例不到21%，即使這樣醫保基金還常被欠費、少繳、漏繳或擠占挪用，屬于名副其實的“稀有資源”。如果允許大量違規資金流出，醫療保險基金將無法做到收支平衡，從而大大降低整個基金的承受能力，有的參保人員將面臨在急需“救命錢”時卻無法及時獲取醫保經費的危險。

　　醫院違規獲取醫保經費

　　醫院違規獲取醫保經費分為兩種，一是“騙保”，二是大量浪費醫保資源。

　　業內人士介紹，“騙保”的伎倆主要有以下幾種：虛假記賬、“掛名”住院、改病歷、換藥名、編處方、在單據上弄虛作假等違規手法撈錢。由于住院患者醫藥費用中85%-90%都是由醫院與醫保中心直接結算，不少醫院在住院病人的病歷、處方上打起了主意。拿改病歷來說，有的醫生擅自修改參保患者的病歷，如把惡性腫瘤的非手術治療改為手術治療，把慢性白血病升級為急性白血病。通過診斷升級，獲取更高的醫保定額支付經費；換藥名和編處方，則是醫務人員把給病人開的自費藥或目錄外藥品，開成目錄內藥品，達到從醫保中心獲取經費的目的。

　　2003年，北京市海淀區東升鄉醫院因大量騙取醫保被取消醫保定點資格，它的一些做法可以稱得上醫院的“騙保”大全。根據其前醫保主任付冬梅的檢舉，東升鄉醫院從事病患治療之外的多項“業務”，如收取10%手續費，為外院發票“改戶”。“財務科長和院長把外院的發票拿回來沖成本院的票，并加收10%的手續費”。曾有本院一位女醫生將在北醫三院進行人工授精的醫療費用2000多元記在其父(參保人員)名下，并換成可報銷的藥品名，在交納了10%的手續費后，沖成了東升鄉衛生院的發票報銷；另外，院長帶頭“吃一個醫療本”，多人治病，都劃在一人名下報銷，致使一人一年的注射達67次之多；偽造公費處方，高價出售不可報銷的醫療器械或藥品等等。種種惡劣行徑的后果是醫院被取消醫保定點資格，院長等責任人被撤職，醫院現已陷于停頓。

　　因為經濟利益的驅使，有的醫院熱衷為患者開高價藥，延長病人住院時間，這造成醫保基金不必要的浪費和流失。業內人士指出，這種現象存在于更多的醫院，并且更具隱蔽性而不易被查處。 　多種行徑造成醫保基金流失

　　勞動和社會保障部學術委員會委員、中國社會保險學會常務理事趙曼教授認為，在中國目前的醫療保險領域存在著比較嚴重的信息不對稱問題，由此而引發一系列道德風險。供方(即醫院或醫生)存在著不適當服務現象，醫生誘導醫保病人亂檢查、多用藥品，個別醫務人員經不起藥品促銷人員的誘惑，給患者增加不必要的醫療費用，向醫保基金獲取不應得的經費。

　　業內人士介紹，不少定點醫療機構搞經濟承包，將收入指標分配到科室，醫療費收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤，這成為促使醫務人員隨意降低入院標準，造成“小病大養”甚至“無病住院”的現象，或超常使用大型設備檢查、貴重醫用材料，開大處方等的直接根源。“便宜的抗生素就能治愈的病癥，醫生卻開了高級抗生素；本來只需要雙面CT卻來個全面CT……這種事情已經成為醫院領域公開的秘密。”該人士說。

　　以上行徑造成的醫保基金流失數額目前還沒有一個準確的統計，但我們可以從個別城市的相關數據了解大概：煙臺市自醫療保險制度改革實施以來，先后稽查了13萬人次，共節省醫療保險基金1421多萬元；近3年來，深圳市勞動和社會保障局的社保機構查處了20余家違規及騙保的醫院，防止醫保基金不合理流失2559.12萬元。

　　需要多方出擊堵住暗流

　　為遏制醫保基金的違法違規使用，國家及各地方政府制定了許多措施。以北京市為例，今年1月1日開始執行的《北京市醫療保險費用追回、補支操作規范(試行)》，規定個人或定點醫療機構騙取的醫療保險金將有“專人”負責追回。也是在近期，北京建立了個人黑名單制度，查實有騙保事實的個人，將取消其參保資格。

　　在江蘇省的不少城市，還采用“保證金制”或“預留款制”，如果年終總評分達不到標準，定點醫療單位每年幾萬到十幾萬不等的預留款將得不到返還。

　　但一個不可忽視的事實是，目前，我國的醫保部門要想直接監督醫院是很困難的。據統計，我國目前有140萬執業醫師，而醫保經辦人員才4萬人，數量差距說明，光靠直接的監督管理是難以保證醫保基金合理使用的。

　　趙曼教授認為，在重視法規政策這個“硬制度”的同時，還要重視信譽機制這個“軟制度”。在基本醫療保險制度中，應建立信譽機制。而這個機制的建立，靠的就是醫保經辦機構對定點醫療服務機構監管的數據公開發布。通過發布，讓參保者了解哪個醫院看病貴，哪個醫院服務好，靠市場信譽和競爭的力量，使醫療服務機構加強自律。