健康險三分之一虧損：誰醫健康險之病

　　本報記者 俞燕 發自北京

　　繼中國人民健康保險公司(下稱“人保健康險”)之后，第二家專業健康險公司平安健康險公司(下稱“平安健康險”)日前也獲批開業，健康險公司開始以專業的面孔走進人們的視野。

　　2002年保監會出臺《關于加快健康保險發展的指導意見》，初步確定健康險專業化經營的方向。2004年保監會批準籌建五家專業健康險公司，明確健康險要走專業化的路子。然而，與政策上大力鼓勵健康險公司發展形成明顯對比的卻是，目前市場上存在的大多健康險現狀不容樂觀。“四高”癥結致健康險“不健康”保險公司徒喚奈何

　　隨便在網上搜一下，會發現關于健康險的投訴和糾紛最多。對于保險公司來說，高賠付率、高風險、高成本、高訴訟率已成為健康險的“標簽”。

　　這從今年3月份北京保險市場的情況就可見一斑：健康險賠付率的增長速度已高過保費收入的增長。有些健康險種賠付率甚至高達85%，近三分之一的險種處于虧損狀態。

　　“這主要是因為保險公司無法了解真實的治療成本。此外，由于一些疾病的隱蔽性以及體檢環節不嚴密，也存在投保人帶病投保甚至騙保的現象。一人保險、全家吃藥，無病看病、小病大治已見怪不怪，賠付率不高才怪。”某保險公司一位人士解釋道。

　　看過病的人都有這樣的體會：看病花多少錢，光憑醫生一枝筆。本來花10元錢就能治好的感冒，非給你開上百元的進口藥，而保險公司對此卻只能徒喚奈何，只能按藥方上的費用來報銷。“成本高也就不足為奇了。”該人士說。

　　中國人保健康險戰略發展部總經理張劍敏認為，傳統的健康險經營模式就有問題，以前只注重事后理賠，保險公司除了報銷醫療費外，無法在內部管理、成本控制和專業化操作上發揮能動作用，無從建立有效的風險控制機制。醫院和保險公司責利不等如何建立風險共擔機制是難題

　　“關鍵還在于現存醫療體制的缺陷，如果不解決這個問題，將無法從根本上解決健康險面臨的問題。”某保險公司的一位精算人士認為。

　　始于上世紀90年代的以產權多元化為核心的醫療保險制度改革時至今日仍在進行，目前，在醫療機構中出現了過度市場化傾向、醫患雙方信息不對稱、監督機制缺乏等問題，而營利性醫院追求利潤最大化的目標也與醫生的職業道德產生了對立和沖突。

　　國外流行的做法是保險公司參股到醫院并參與管理，是集醫療服務提供和經營管理為一體的管理式醫療，人保健康險健康管理部總經理許志偉認為目前這種方式在國內還不大可能實現。在這種模式下保險公司和醫院之間可以通過資本紐帶形成風險共擔機制。但根據現行《保險法》，我國保險公司不得投資于保險業以外的企業，因此保險公司無法參與醫院的經營和管理。

　　當前現實情況下，保險公司和醫院之間的合作是淺層次的，雙方面臨的風險不同、利益取向不同，導致雙方風險共擔的機制很難建立。許志偉介紹，人保健康險主要從服務質量、技術利用和風險管理三方面與醫院展開多層次的合作，他們把醫院分為定點醫院和推薦醫院，不同醫院有不同的合作層面。平安健康險總經理吳冠新表示，公司與醫院的合作將通過外部醫療資源的整合和統一管理，逐步開展第三方醫療管理與醫院和藥店網絡管理，并提供24小時電話咨詢醫療問題專線服務。

　　顯然這些合作沒有實現保險公司在讓渡利益的同時也把一部分風險讓渡給醫院。

　　如何在現行醫療體制下尋求合作，建立風險共擔機制，是專業健康險公司面臨的課題。“目前保險公司面臨的最大的問題就是怎么和醫院進行深入合作。”許志偉認為。數據缺乏致精算定價不“精”信息不對稱是更深層次因素

　　“其實健康險發展中最大的問題在于數據的缺乏。”瑞士再保險公司亞洲人壽與健康部中國區總經理鐘煦和對本報記者表示。他認為，精算基礎數據和客戶資料的不完全及不透明，是健康險發展最主要的制約因素。

　　健康險在我國的發展歷史較短，缺乏相應的基礎精算數據和精算技術標準體系，產品同質化嚴重，專業人才匱乏，這些都在短期內無法解決。

　　作為健康險精算定價重要因素的發病率、醫療費用等數據以及客戶醫療信息，很大一部分掌握在醫療機構手中，如果沒有醫療機構的合作，這些數據將無法獲得。

　　業內人士認為，健全的醫療服務網絡是健康險產品設計、客戶服務和風險管理的基礎，決定著健康險的風險管理水平和服務水平，因此醫保合作的關鍵環節是數據和信息的共享。

　　據人保健康險健康管理部一位人士介紹，在國外醫保之間的信息共享機制非常健全和透明，他舉例說，在人保健康險的外方股東DKV公司所在的德國，只要一聯網，就可以調出所有投保人的治療情況和基本資料的詳細記錄，而且保險公司也會提供一些重疾的診療方案供醫院參考。

　　但國內的情形不容樂觀，一方面醫院內部的醫療資料由于涉及個人隱私等問題，目前還很難實現很開放的共享；另一方面，高成本也是制約因素之一。平安人壽健康險的一位人士提出，由于醫院的IT網絡經常升級，保險公司和醫院聯網成本會很大，與其與醫院聯網，不如和社保醫療網絡進行共享；再者，技術、管理上的難題也是障礙。許志偉表示，他們的方向是和醫療機構進行信息合作，但“這里面涉及復雜的技術難題，需要國家提供政策上的支持，在目前的情況下，還只是一個遠景目標”。而中國人民大學統計學系教授易丹輝則認為，與社保醫療體系進行數據共享在技術上是可以實現的，但由于管理體制上的局限，需要國家有關部門共同協調解決。

　　此前，保險監管層也曾經表示，今后將制訂相關技術標準與風險監控標準，鼓勵保險公司與醫院建立聯盟開展合作，將允許保險公司開展健康險試點，創新產品品種、經營模式及業務管理等，并為健康險爭取稅收優惠政策。