醫療險困局待解 手術意外險最復雜

　　在醫院，每天都上演著生老病死的故事。在這樣一個淚水多過歡笑的地方，人們需要更多心靈撫慰。于是，各種與醫院有關的保險產品悄然出現；于是，病人、醫生、醫院開始尋找各自的精神慰藉……

　　手術意外險的技術難題

　　本報記者　鄭莉莉

　　醫療界對于手術意外險的熱盼并不能成為保險公司大規模挺進這個市場的主要動力。按照現在的設計，這是一份由患者來買單的保險，還得依靠患者的自愿。

　　醫療對于保險公司存在嚴重的信息不對稱。保險公司要花大量的財力來尋找既懂醫療又懂保險及法律的專門人才設計手術意外險

　　“我5月就要做一個手術了，這個險種在哪能買到？”“買這個保險要多少錢？”“哪個醫院做手術都能買到嗎？”“買了這個保險是不是等于我手術出現意外就能給賠錢了？”“手術后有并發癥賠嗎？”……

　　北京5月首推手術意外保險的消息一經透露，便在市場上引起廣泛關注，設計該險種的北京市天道保險經紀公司更接到不少患者的咨詢電話。手術意外險究竟有何魅力，能引來這么多患者的關注？既然如此深受歡迎，該險種為何要推遲一個月問世？

　　北京市天道保險經紀公司負責人在接受采訪時表示，建立一種有效的風險分擔機制，除了強制醫院投保醫療責任保險外，同時也要鼓勵發展由患者和醫生購買的醫療意外保險。

　　醫療界對于手術意外險的熱盼并不能成為保險公司大規模挺進這個市場的惟一原因。按照現在的設計，這是一份由患者來買單的保險，還得依靠患者的自愿。

　　日前，中央財經大學保險系抽取了北京的天壇、協和、中日、人民等大醫院的1000名患者，開展了一次針對醫療保險的調查。調查結果顯示，曾經與醫院發生過糾紛的患者中盡管有38%得到過賠償，但有66%的人對賠償不滿意。

　　此外，有44%的受訪者對“診療的過程帶有一定風險性，由此帶來的傷害并不全是醫療責任引起的，而是意外情況或難以避免”這一觀念表示認同。患者對于醫療意外保險的相對認同態度，對于保險公司來說也是一個強烈的商業信號。

　　即便如此，推出這個險種也有不少阻礙，這類保險要將保險公司、患者和醫療機構三方的利益結合起來。然而，對于手術意外的認定，保險公司和醫院的分歧很大。幾乎所有的醫院都期望只要發生了意外，就讓患者向保險公司索賠。然而保險公司卻認為手術意外的范圍太廣，形形色色的意外怎么賠付是個技術性很強的問題。

　　這位負責人介紹，國際上對醫療意外也不能做到統保，也是只保那些被明確認定醫生和醫療機構一點責任也沒有的意外。現在對于“手術意外”的范圍普遍都說是“手術中，醫生嚴格遵循診療規范操作，還發生的意外”，從國家有關部門找不到規范。

　　中央財經大學保險系鄭蘇晉表示，手術意外的標準非常復雜，保險公司就怕這種沒有標準的事情。她分析指出，保險公司的猶豫正是在于怕把握不住醫療，看不透醫療市場。醫療對于保險公司存在嚴重的信息不對稱。保險公司要花大量的財力來尋找既懂醫療又懂保險及法律的專門人才設計手術意外險。

　　她認為：“雖然醫院和保險公司互不了解，但市場需求是明確的，所以大家又都不能忽視這塊市場，都在嘗試著推進這項工作，誰先占領市場，誰就有可能盈利，當然也可能傷得最重。”據天道保險預測，全國手術意外保險潛在的市場可達百億元的規模。

　　保監會有關人士表示，手術意外險的推行意義很重大，就算是商業保險公司也要有社會責任感，積極參與到化解醫患糾紛中，把社會責任和經營業務結合起來。

　　業內人士也表示，由于“手術意外保險”是醫療保險領域最復雜、最困難的項目，推出后可以帶動開發出“誤診保險”、“藥品過敏反應保險”等一大批醫療意外保險項目，為化解醫患糾紛發揮更積極的作用。

　　醫療責任險遇梗阻

　　本報記者　鄭莉莉

　　日前，記者從中國醫師協會主辦的“分擔醫療風險”座談會上獲悉，自2004年11月北京實施醫療強制責任險以來，北京市共有400多家醫療機構和保險公司簽訂了醫療責任保險合同，共繳納保費兩千多萬元。

　　去年11月，北京市衛生局以“統一投保”方式向北京市醫療機構推行醫療責任保險。北京市衛生局政策法規處知情人士告訴記者，實施醫療強制責任險以來，從醫院方面看，由過去14家醫療機構的投保情況增加到400多家，另外還有一些醫療機構也正在準備投保，參保覆蓋率比以前大大增加了，可以說，通過購買醫療責任險，已經初步發揮了保險的社會管理和經濟補償功能。

　　然而，良好的制度不一定能得到良好的執行。據這位知情人士透露，根據招標文件的預測，北京市參加投保的醫療保險機構應該是700多家，預計保費達4000萬至5000萬元，實際投保的數額還遠沒有達到預期目標。

　　另外，醫療風險較高的三級醫院本應是積極投保者，但實際運作結果看，目前參與投保的三級醫院不到20家和預期相差甚遠。市場人士認為，造成目前這種局面的原因是保費過高。

　　據悉，目前一家三級甲等醫院已經向一家保險公司投保醫療責任險，委托保險公司來處理醫療糾紛，一年需要支付投保費用約80萬元，但該醫院自己出面調解處理醫療糾紛，院方只需支付幾萬元的賠償金。業內人士認為，醫療責任保險還是符合廣大醫療機構的利益和要求的，是有強大的市場基礎的，醫療責任保險是市場發展的趨勢。

　　有關專家指出，在推行醫療責任保險的初期，政府的強制還是必要的。雖說目前醫療機構存在一定的風險，但是要達到“大數法則”的規模效應，還有較大的距離。隨著醫療責任保險的市場逐漸健全和完善，醫療機構風險意識不斷提高，醫療責任險將是醫療機構必然的選擇，到那時候，政府必然要從這個市場中退出，走向市場調節的模式。