專業(yè)化運(yùn)作時(shí)代 商業(yè)健康保險(xiǎn)理念創(chuàng)新

　　4月8日，國(guó)內(nèi)第一家專業(yè)健康險(xiǎn)公司“中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司”在北京正式開業(yè)，與之相映成輝的是總部設(shè)在上海的平安健康險(xiǎn)公司也在近日順利通過保監(jiān)會(huì)的驗(yàn)收，并將擇日開業(yè)。另外，陽光健康、振華健康、昆侖健康等3家專業(yè)健康險(xiǎn)公司正在積極籌建，隨后將陸續(xù)浮出水面。健康保險(xiǎn)進(jìn)入了專業(yè)化運(yùn)作時(shí)代。

　　記者了解到，之前，我國(guó)有資格進(jìn)行健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的保險(xiǎn)公司已經(jīng)有50多家，其中包括 29家壽險(xiǎn)公司和8家財(cái)險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量超過300多個(gè)。2004年上半年，在各家保險(xiǎn)公司的人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入大約占到了8.06%，但是它的賠付率卻高達(dá)70%以上，部分公司甚至超過了100%.因此，健康保險(xiǎn)一直是保險(xiǎn)公司的“燙手山芋”。專業(yè)健康險(xiǎn)公司相繼成立后會(huì)給健康險(xiǎn)市場(chǎng)帶來什么樣的變化？

　　理念創(chuàng)新

　　據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式，主要關(guān)心的是客戶的事后理賠。病人治療結(jié)束，保險(xiǎn)公司主要做的就是報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。在這種經(jīng)營(yíng)模式下，由于外部諸多原因尤其現(xiàn)行醫(yī)療體制的局限，加上內(nèi)部管理松散、成本控制狀況不佳和缺乏專業(yè)化操作，大部分保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)處于虧損和微利狀態(tài)。

　　據(jù)人保健康相關(guān)人士透露，人保健康公司會(huì)建立一種全新的經(jīng)營(yíng)理念，即“健康管理＋健康保障”的模式。

　　據(jù)悉，所謂“健康管理”，全稱是“健康服務(wù)，診療干預(yù)(管理)”。健康服務(wù)，就是將單純的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿�過程的健康管理服務(wù)，在客戶接受醫(yī)療服務(wù)和就診服務(wù)發(fā)生前、發(fā)生中和發(fā)生后，保險(xiǎn)公司都要為客戶提供健康服務(wù)。而診療干預(yù)則是指在病人接受診療的過程中，保險(xiǎn)公司利用相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)手段，進(jìn)行有利于控制風(fēng)險(xiǎn)和完善服務(wù)的管理。

　　另據(jù)記者了解，平安健康險(xiǎn)公司將把國(guó)外流行的“ManageCare”引入國(guó)內(nèi)。

　　保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士介紹，所謂“ManageCare”，意即保險(xiǎn)公司將對(duì)投保人進(jìn)行健康管理，保險(xiǎn)公司不僅成立專門的醫(yī)療小組定期為投保人提供健康檢查，還將跟蹤投保人的健康狀況，提供相應(yīng)的健康保障服務(wù)。

　　人保健康有關(guān)人士同時(shí)表示，公司經(jīng)營(yíng)與國(guó)家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，這將成為人保健康的經(jīng)營(yíng)特色，可以在社會(huì)保險(xiǎn)未能覆蓋或保障程度較低的領(lǐng)域開拓市場(chǎng)。

　　產(chǎn)品創(chuàng)新

　　記者了解到，人保健康開業(yè)后將首先推出醫(yī)療、重大疾病和意外傷害三大類保險(xiǎn)。與目前市場(chǎng)流行產(chǎn)品相比，人保健康的這些產(chǎn)品具有幾大特色：一是保證續(xù)保，首年承諾。二是擴(kuò)大范圍，完善保障。三是細(xì)化特征，量身訂制。四是充分借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，引入管理式醫(yī)療理念，提供額外保障。

　　記者了解到，人保健康將首先在北京開設(shè)分公司，然后根據(jù)市場(chǎng)發(fā)展情況逐漸將經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)展到全國(guó)各地。

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　　商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品有哪些種類？

　　1.按照保障范圍分類

　　根據(jù)保障范圍的不同，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品通常可以分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

　　醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是指對(duì)被保險(xiǎn)人在因疾病或意外事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的支出給予賠付的保險(xiǎn)，簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用一般包括門診費(fèi)用、藥費(fèi)、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用和各種檢查費(fèi)用等。

　　失能收入損失保險(xiǎn)主要補(bǔ)償因疾病或意外傷害事故所導(dǎo)致的收入損失，即當(dāng)被保險(xiǎn)人因遭受傷害或意外傷害而暫時(shí)或永久失能無法工作時(shí)，可以得到定期的收入補(bǔ)償。收入的補(bǔ)償通常采用按月支付固定津貼的方式進(jìn)行給付。

　　長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，是以被保險(xiǎn)人失去日常生活能力后，產(chǎn)生護(hù)理需求為給付保險(xiǎn)金條件的健康保險(xiǎn)。喪失日常生活能力的原因一般是疾病、意外或者年老等。

　　2.按照給付方式分類

　　根據(jù)給付方式可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品分為定額給付型、津貼給付型、費(fèi)用補(bǔ)償型和提供服務(wù)方式型。

　　商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有何不同

　　1.提供服務(wù)的范圍不同

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)僅對(duì)城鎮(zhèn)職工提供基本醫(yī)療服務(wù)，即基本藥物、基本治療、基本檢查和基本服務(wù)；而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)面向社會(huì)全體成員，根據(jù)投保人的需求和繳費(fèi)能力提供范圍廣、程度高的綜合性保障。

　　2.實(shí)施方式不同

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府強(qiáng)制實(shí)施的，規(guī)定范圍內(nèi)的對(duì)象都必須參加，繳費(fèi)數(shù)量和保障范圍都由政府確定，且不容許退出；商業(yè)健康保險(xiǎn)是非強(qiáng)制性的，保險(xiǎn)人可以選擇被保險(xiǎn)人，投保人也可以根據(jù)自身情況、費(fèi)率、不同險(xiǎn)種的責(zé)任范圍以及保險(xiǎn)人的服務(wù)水平自由選擇保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)合同完全建立在雙方自愿的基礎(chǔ)上。投保人可中途退保(除非已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)賠付)。

　　3.保險(xiǎn)費(fèi)率計(jì)算的方法不一樣

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率是根據(jù)不同地區(qū)的醫(yī)療消費(fèi)水平和經(jīng)濟(jì)承受能力來確定的；商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)率是以不同風(fēng)險(xiǎn)的保額損失率為基礎(chǔ)計(jì)算的。

　　4.給付的方式不同

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一般是費(fèi)用型的，對(duì)于社保范圍內(nèi)的對(duì)象在規(guī)定范圍內(nèi)的實(shí)際花費(fèi)予以報(bào)銷；而商業(yè)健康保險(xiǎn)的給付可以是費(fèi)用型、定額給付型，也可以是提供服務(wù)型。

　　本報(bào)記者盛嵐