國(guó)外管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式的啟示

　　我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)以及醫(yī)療費(fèi)用的逐年上漲，對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，激發(fā)了社會(huì)對(duì)健康保險(xiǎn)的強(qiáng)烈需求。有關(guān)調(diào)查顯示，在未來(lái)的3年里，49.9%的城市居民有購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的意愿，其中，預(yù)期購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的比例達(dá)76%。但是，一方面，保險(xiǎn)公司不能提供令消費(fèi)者滿意的險(xiǎn)種；另一方面，保險(xiǎn)公司又承受著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。歐美國(guó)家實(shí)行的“管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式”，對(duì)于我國(guó)建立新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系具有非常有價(jià)值的借鑒意義。

　　管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能降低醫(yī)療費(fèi)用

　　近年來(lái)，國(guó)外管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式取得了舉世矚目的成就，但無(wú)論是HMO(健康維護(hù)組織)、PPO(優(yōu)先選擇提供者組織)，還是這些年能夠在國(guó)外迅速發(fā)展的原因都是由于降低了醫(yī)院就診人次和醫(yī)療總支出。有數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司單純依據(jù)服務(wù)多少而后收費(fèi)的方式相比，要少支出15%-40%的醫(yī)療費(fèi)用。

　　管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式為何能降低醫(yī)療費(fèi)用？這是因?yàn)閾碛羞@種模式的維護(hù)組織在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩項(xiàng)功能的整合，極大地改變了對(duì)醫(yī)療提供者的激勵(lì)。對(duì)比而言，傳統(tǒng)的保險(xiǎn)合約下，作為承保商的保險(xiǎn)公司處于第三方位置，只是在病人自己尋求并得到醫(yī)療服務(wù)后，承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)的責(zé)任�熯@勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不可控。而管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式隱含的內(nèi)在邏輯是顯而易見(jiàn)的。當(dāng)醫(yī)療提供者即醫(yī)生同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健時(shí)，他就接受和承擔(dān)了相當(dāng)大的一部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)承擔(dān)以固定預(yù)付金提供并滿足病人醫(yī)療服務(wù)這樣一種風(fēng)險(xiǎn)，健康維護(hù)組織有一種很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)，即降低過(guò)度的醫(yī)療消耗及將其他低效率最小化，于是在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。因此，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。

　　對(duì)我國(guó)健康醫(yī)療保險(xiǎn)模式的啟示

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極配合是保險(xiǎn)公司控制風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素�熌侨绾卧谖覈�(guó)促進(jìn)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者之間形成有效的合作機(jī)制。

　　留德醫(yī)學(xué)博士韓小紅認(rèn)為， 首先，健康保險(xiǎn)需要得到國(guó)家立法、稅收等方面的支持。國(guó)家政策應(yīng)當(dāng)明確商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)的法律地位，稅收政策，劃清社保和商保的界限。比如：在德國(guó)的法律就規(guī)定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織不得提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，盡管德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群達(dá)全國(guó)人口的90%，但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍十分發(fā)達(dá)。因此國(guó)家政策的扶持是發(fā)展的前提。

　　其次，可通過(guò)健康管理組織嫁接醫(yī)療服務(wù)和健康保險(xiǎn)。她解釋說(shuō)，健康管理是一個(gè)對(duì)個(gè)人的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程。這幾年，健康管理在我國(guó)發(fā)展很快，高收入群體開(kāi)始逐步認(rèn)同和接受。

　　據(jù)了解，健康管理由3部分組成：首先是收集個(gè)人的健康信息，包括目前的身體狀況、生活方式和習(xí)慣、疾病家族史以及進(jìn)行體格檢查等。然后，根據(jù)所收集的健康信息進(jìn)行健康評(píng)價(jià)，又稱為疾病預(yù)測(cè)。最后，是健康改善過(guò)程，即醫(yī)生在健康評(píng)估的基礎(chǔ)上對(duì)個(gè)人進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，改善健康狀況。通過(guò)實(shí)施健康管理，保險(xiǎn)公司可以將被動(dòng)的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿�過(guò)程的健康管理服務(wù)。這樣，通過(guò)實(shí)施對(duì)被保險(xiǎn)人的健康教育和預(yù)防保健等風(fēng)險(xiǎn)控制措施，能夠達(dá)到有效降低被保險(xiǎn)人的發(fā)病率，減少醫(yī)療費(fèi)用支出的目的。

　　健康管理是從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過(guò)降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來(lái)控制賠款，從源頭上堵住醫(yī)療費(fèi)用。這是一個(gè)完整的健康保障體系，類似于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)管理。她說(shuō)，我們可以借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，將這一體系融會(huì)貫通到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)中。

　　第三，保險(xiǎn)公司可參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過(guò)建立保險(xiǎn)公司參股或出資投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險(xiǎn)人被動(dòng)受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險(xiǎn)人合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　她舉例說(shuō)，因體檢結(jié)果直接影響到客戶要交納的保險(xiǎn)費(fèi)用，如果客戶有影響保單費(fèi)用升高的身體健康問(wèn)題，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員或客戶本人都會(huì)積極尋找關(guān)系刪去記錄，幫助客戶降低保費(fèi)，業(yè)務(wù)員不愿丟掉任何作單的機(jī)會(huì)，醫(yī)院的醫(yī)生朋友給他們提供了這種機(jī)會(huì)，最后受損的將是保險(xiǎn)公司。但是如果保險(xiǎn)公司參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受到共同利益約束，醫(yī)院會(huì)積極參與控制道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。同時(shí)，通過(guò)這種方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更好地幫助保險(xiǎn)公司收集保險(xiǎn)數(shù)據(jù)資料，利于保險(xiǎn)公司獲得被保險(xiǎn)人的完整的健康信息檔案，穩(wěn)定保險(xiǎn)客源。除此之外，還可以實(shí)現(xiàn)一些保險(xiǎn)公司的附加值服務(wù)，如向客戶提供健康教育和預(yù)防保健等一系列的健康服務(wù)。

　　第四，可采用醫(yī)療費(fèi)用包干模式。保險(xiǎn)公司不用投資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是和醫(yī)院建立相對(duì)較淺層次的合作，同樣是以利潤(rùn)共享為主導(dǎo)。具體做法是將投保人交納給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏余歸醫(yī)院所有，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。另外，醫(yī)院能夠提前得到費(fèi)用支付，則會(huì)樂(lè)意采納這種合作方式，比較積極主動(dòng)地與保險(xiǎn)公司建立合作關(guān)系。但費(fèi)用包干模式的實(shí)行需要保險(xiǎn)公司進(jìn)行科學(xué)測(cè)算應(yīng)分給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保費(fèi)，以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期合作的選擇和合作細(xì)節(jié)。

　　韓小紅強(qiáng)調(diào)，制衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)、投保人�煴ｋU(xiǎn)公司的三方利益，及保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者能否建立起良好的合作關(guān)系是健康保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要條件。隨著我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，健康保險(xiǎn)立法的逐漸完善，對(duì)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域諸多問(wèn)題的進(jìn)一步研究，并借鑒國(guó)際上先進(jìn)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)一定會(huì)越走越好。

　　商報(bào)記者 關(guān)春苓 S070

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　　-1973年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了“健康管理組織(HMO)”法案，特許健康管理組織設(shè)立關(guān)卡，限制醫(yī)療服務(wù)，以控制不斷上升的醫(yī)療支出。如今，健康管理組織也統(tǒng)稱為“管理醫(yī)療模式(managedcare�牎北ｋU(xiǎn)制度，終于取代了美國(guó)部分的醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　-美國(guó)密執(zhí)安大學(xué)健康管理研究中心主任DEE·Ｗ·Ｅdington博士：健康管理在美國(guó)經(jīng)過(guò)20多年的研究，得出這樣一個(gè)結(jié)論，即健康管理對(duì)于任何企業(yè)及個(gè)人都有這樣一個(gè)秘密：90%和10%。具體地說(shuō)就是90%的個(gè)人和企業(yè)通過(guò)健康管理后，醫(yī)療費(fèi)用降到了原來(lái)的10%。10%的個(gè)人和企業(yè)未做健康管理，醫(yī)療費(fèi)用比原來(lái)上升了90%。

　　-美國(guó)HMO現(xiàn)狀：

　　a、目前，美國(guó)投保商業(yè)健康險(xiǎn)的人數(shù)超過(guò)美國(guó)總?cè)丝诘?0%。商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年為投保人支付的醫(yī)療費(fèi)用約3000億美元，占美國(guó)每年醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出的30%以上。

　　b、美國(guó)健康保險(xiǎn)涉及資金數(shù)額巨大，為減少風(fēng)險(xiǎn)，許多保險(xiǎn)公司都采用管理型醫(yī)療保健模式。

　　c、每10個(gè)美國(guó)人中就有6個(gè)享有健康管理服務(wù)。