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因保投雙方對“宮外孕”和“過去”存在不同理解保險公司拒絕理賠
本報訊(記者 胡然 通訊員 趙杰 實習(xí)生 張磊) “‘宮外孕’是懷孕還是疾�。俊^去’是從出生到現(xiàn)在還是特指180天以內(nèi)？”這些模棱兩可的問題往往使消費者陷入保險的陷阱，成為保險公司拒賠的理由，多數(shù)消費者只能自認倒霉。近日，本市和平區(qū)人民法院在審理兩起保險合同糾紛案中，分別判令兩家保險公司如數(shù)支付投保人保險金10萬元和4171.61
元，有力地維護了投保人的權(quán)益。
孫女士在2003年與中國人壽保險公司簽訂康寧終身保險合同等，如數(shù)交納了保費。2005年3月27日，孫女士因病住院，并確診為宮外孕、卵巢妊娠，花住院費5400余元。此后，孫女士依照保險合同約定，向保險公司提出保險申請，但遭到拒絕，遂向法院訴訟。庭審中，保險公司表示，原告住院是因為懷孕，按照保險合同附加條款規(guī)定，屬于保險責(zé)任免責(zé)范圍，不能理賠。
和平法院審理后認為，被告保險公司的拒賠依據(jù)(附加條款)為：被保險人懷孕、流產(chǎn)、分娩、墮胎、避孕、絕育手術(shù)。該6種情況之間既有并列，又有包容，且沒有關(guān)于宮外孕和卵巢妊娠的載明。鑒于該免責(zé)條款系保險公司提供的格式條款，按照法律規(guī)定，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)做出不利于提供格式條款一方的解釋。因此，孫女士的保險事故不屬于責(zé)任免除范圍。
在另一起案例中，劉女士是2002年6月向光大永明保險公司投保了大病無憂疾病保險(B)，其后如數(shù)交納保險費用。2005年4月，劉女士因患乳腺癌住院治療，并提出理賠申請。同年5月，保險公司發(fā)出拒賠通知。庭審中，保險公司表示，之所以不賠償，是因為劉女士在投保時故意隱瞞了早年曾患有乳腺炎、1997年做過肝和脾手術(shù)的病史，在接受詢問“過去是否接受過健康查體而結(jié)果異常、是否接受過X光、心電圖、血液、尿液等檢查？”時，其回答均為“否”。鑒于劉女士未履行如實告知義務(wù)，保險公司有權(quán)解除合同，拒絕支付保險金。但是，劉女士則提出，投保時，她曾要求保險代理人解釋這個“過去”是指哪個時間段？代理人當(dāng)時非常明確地說，這個“過去”是指“在過去的180天內(nèi)”，并以投保書最后一頁“臨時保單告知事項”中的第二條“在過去的180天內(nèi)是否被建議或已接受住院或門診診治”的詢問，作為上述答復(fù)的依據(jù)。保險公司在法庭上則表示，這個“過去”是指從出生至詢問時。
和平區(qū)法院審理后認為，劉女士雖沒有如實告知早年患病情況，但因保險公司不能證明劉女士存在故意或惡意，也同樣不能證明保險事故(乳腺癌)與不如實告知的事實之間，存在必然聯(lián)系，因此，保險公司拒賠決定是對投保人的不公平。關(guān)于“過去”一詞的含義，因雙方存在不同理解，故應(yīng)按照《保險法》31條的規(guī)定處理，即對于保險合同條款，保險人與投保人、受益人等有爭議時，法院應(yīng)當(dāng)做出有利于被保險人和受益人的解釋。對此，應(yīng)認為保險公司的抗辯理由不能成立，判令保險公司給付劉女士保險金10萬元。
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