醫(yī)保有疑問(wèn) 快來(lái)看專(zhuān)家門(mén)診

　　最近三周，本報(bào)連續(xù)推出成都醫(yī)保系列報(bào)道，分別就基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保、以及組合醫(yī)保作出了詳細(xì)報(bào)道，在蓉城市民中引起了高度的關(guān)注，不少讀者紛紛來(lái)信來(lái)電，對(duì)這組報(bào)道給予了高度的評(píng)價(jià)。但他們同時(shí)也反映，有些問(wèn)題還是不太清楚，希望能更詳細(xì)地了解一下。

　　本期報(bào)道是成都市醫(yī)保系列報(bào)道的最后一期，我們就大家最為關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)解 答。本次為大家提供咨詢(xún)的仍然是成都市社保局的專(zhuān)家何國(guó)鑫。

　　補(bǔ)二 一年只能報(bào)一次

　　王大爺：對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療二我還是不太清楚，能否再詳細(xì)解釋一下？

　　小算盤(pán)：住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)二屬于一次性繳費(fèi)型，購(gòu)買(mǎi)一年后才能使用，可以同時(shí)購(gòu)買(mǎi)多份，一旦購(gòu)買(mǎi)便終身有效。但需要注意的是，每份保單在一年內(nèi)只能使用一次。所有保單可同時(shí)使用，但最多報(bào)銷(xiāo)金額不得超過(guò)1萬(wàn)元。另外，每份保單在使用了一次后，下次報(bào)銷(xiāo)減少5%，最多減少40%。

　　舉例來(lái)說(shuō)，劉小姐2000年6月購(gòu)買(mǎi)了5份補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)二。2002年2月、2003年3月和2004年7月分別住院各花去了4500元、5000元和5500元。

　　由于這三次住院費(fèi)用均屬于補(bǔ)充二的報(bào)銷(xiāo)范圍，且超過(guò)了成都市上年度職工三個(gè)月平均工資(即14638/12×3＝3659.6元)，因此劉小姐可用“補(bǔ)二”來(lái)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。由于她在2002年和2003年住院時(shí)均未超過(guò)購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充二3年，所以2002年的報(bào)銷(xiāo)額為：300×5＝1500元；2003年的報(bào)銷(xiāo)額為：300×5×95%＝1425元(較第一次減少5%)；由于2004年她住院時(shí)已超過(guò)三年，因此每份保險(xiǎn)能夠報(bào)銷(xiāo)的金額標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高到400元，實(shí)際的報(bào)銷(xiāo)總額為：400×5×90%＝1800元。

　　專(zhuān)家指出，補(bǔ)充二不僅對(duì)需要經(jīng)常看病的人適用，對(duì)年輕人也能起到有效的保障作用。補(bǔ)充二是終身有效，因此買(mǎi)得越早，生病住院后能夠享受的保障就越高，享受的次數(shù)就越多(生效后每年只能報(bào)銷(xiāo)一次)。假如一位25歲的年輕人一次性購(gòu)買(mǎi)了5份保險(xiǎn)，花去了5000元，到40歲生病時(shí)，第一次就能報(bào)銷(xiāo)2000×5＝10000元，完全能夠起到保障作用。

　　醫(yī)保斷了檔怎么辦？

　　王女士：聽(tīng)說(shuō)自由職業(yè)者購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須交足15年，如果繳費(fèi)期間斷檔了幾個(gè)月是否會(huì)影響保障呢？

　　小算盤(pán)：自由職業(yè)者從2001年醫(yī)改后，基本醫(yī)療繳費(fèi)需累計(jì)達(dá)到15年，如果在繳費(fèi)過(guò)程中出現(xiàn)斷檔超過(guò)兩個(gè)月，只有在恢復(fù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿(mǎn)一年后才能重新享受住院醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)，但對(duì)之前繳納的醫(yī)保年限并不構(gòu)成任何影響，仍然可以累積計(jì)算；如果連續(xù)繳費(fèi)中斷不足兩個(gè)月，則不會(huì)有任何影響。

　　楊女士：我已退休，單位只辦理了社保，沒(méi)有辦理醫(yī)保，到社報(bào)局詢(xún)問(wèn)，我不能辦理醫(yī)保，究竟該怎么辦？

　　小算盤(pán)：按照相關(guān)規(guī)定，男性辦理醫(yī)保不能超過(guò)60歲，女性不能超過(guò)50歲。如果在這之前沒(méi)有辦理醫(yī)保，超過(guò)上述年齡后將不能辦理醫(yī)保了。建議可以考慮有選擇性地購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)。

　　異地醫(yī)保如何辦理？

　　張先生：我已退休，原來(lái)辦理醫(yī)保的地方在山西，現(xiàn)在回到成都，戶(hù)口也辦回成都，但社保和醫(yī)保不能遷回來(lái)，如果生病了該如何進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)？

　　小算盤(pán)：請(qǐng)先到成都社保局領(lǐng)取一張異地住院申請(qǐng)表，然后在成都選擇三家社保定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)院蓋章后，到定點(diǎn)醫(yī)院所屬的社保局醫(yī)療處辦理相關(guān)手續(xù)；接下來(lái)，再將異地住院申請(qǐng)表寄回山西社保局備案。以后，當(dāng)你在成都選定的三家醫(yī)院住院后，把醫(yī)療費(fèi)單據(jù)寄回山西社保局后進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。需要注意的是，一旦選定三家社保定點(diǎn)醫(yī)院，以后就只能在這三家醫(yī)院住院才能報(bào)銷(xiāo)。

　　陳小姐：我的社保卡是金牛區(qū)的，應(yīng)該如何辦補(bǔ)充醫(yī)保？

　　小算盤(pán)：凡在區(qū)社保局參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，如果要辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，必須到當(dāng)初所參保的社保局開(kāi)具參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的證明，才能到成都市社保局辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。如果具有成都市戶(hù)口，同時(shí)又參加了省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可以憑省醫(yī)療卡和本人身份證直接到成都市社保局辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　補(bǔ)充醫(yī)保可帶病購(gòu)買(mǎi)

　　陳女士：我在多年前就已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，目前已經(jīng)確知自己患有重大疾病(如：心臟病)，還能購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？該如何購(gòu)買(mǎi)？

　　小算盤(pán)：補(bǔ)充醫(yī)保的一個(gè)特點(diǎn)就是準(zhǔn)許帶病購(gòu)買(mǎi)，但需要嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，即最快生效的補(bǔ)三也要半年之后才能生效(補(bǔ)一和補(bǔ)二需要1年后才能生效)。對(duì)于有經(jīng)濟(jì)條件的人，還是建議早為自己的健康作準(zhǔn)備。

　　馬先生：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在哪里可以購(gòu)買(mǎi)？我可以為下崗在家的父母購(gòu)買(mǎi)嗎？

　　小算盤(pán)：首先明確一點(diǎn)，要在成都市辦理社保和醫(yī)保，必須要具有本市戶(hù)口，非本市人員，須單位參加社保和醫(yī)保后，由單位進(jìn)行辦理。在辦理了社保和基本醫(yī)療保險(xiǎn)之后，才能購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)一和補(bǔ)二在購(gòu)買(mǎi)之日起1年之后才能使用，而補(bǔ)三在購(gòu)買(mǎi)半年之后開(kāi)始有效。

　　謝小姐：我是成都市的戶(hù)口，也在本地辦理了社保和醫(yī)保，但是我現(xiàn)在不在成都，在異地工作，如果生病了，能在異地住院后進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)嗎？

　　小算盤(pán)：按照相關(guān)規(guī)定，你只能在本市社保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)才行。除了在異地社保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的搶救住院費(fèi)可以報(bào)銷(xiāo)之外，在異地的其他醫(yī)療費(fèi)用是不能報(bào)銷(xiāo)的。

　　組織50人購(gòu)買(mǎi)有優(yōu)惠

　　曾先生：補(bǔ)一和補(bǔ)三超過(guò)50人購(gòu)買(mǎi)可以享受優(yōu)惠，如果單位沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)，我們可以自己組織50人一起購(gòu)買(mǎi)嗎？

　　小算盤(pán)：完全可以，只要達(dá)到50人以上的標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)一就可以按照上年平均工資的3.5%購(gòu)買(mǎi)，補(bǔ)三可以按照上年平均工資的2%購(gòu)買(mǎi)。

　　朱女士問(wèn)：我購(gòu)買(mǎi)了補(bǔ)三，今年住院花去了1萬(wàn)多元，為什么只報(bào)銷(xiāo)了100多元呢？

　　小算盤(pán)：由于2003年執(zhí)行了相關(guān)規(guī)定，補(bǔ)三需要扣除的費(fèi)用中增加了乙類(lèi)藥品的20%以及特殊診療費(fèi)的20%，因此導(dǎo)致實(shí)際能夠報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用下降，但是補(bǔ)三的優(yōu)勢(shì)也是非常明顯，由于當(dāng)年醫(yī)保的最高報(bào)銷(xiāo)額度不能超過(guò)上年平均工資的4倍，如果當(dāng)年報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用超過(guò)或者遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)這一水平，補(bǔ)三的長(zhǎng)處將會(huì)非常明顯地表現(xiàn)出來(lái)。

　　有能力最好全買(mǎi)

　　王小姐：補(bǔ)一、補(bǔ)二和補(bǔ)三的相關(guān)情況已經(jīng)了解得較為清楚了，但是能夠具體介紹一下這3種保險(xiǎn)適合的人群?jiǎn)幔?/p>

　　小算盤(pán)：按照最佳理論來(lái)說(shuō)，補(bǔ)一、補(bǔ)二和補(bǔ)三全部都購(gòu)買(mǎi)，當(dāng)然是最為有效的，但是需要區(qū)別對(duì)待。

　　建議年輕人購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)一和補(bǔ)二：原因在于補(bǔ)一和補(bǔ)二是一次性購(gòu)買(mǎi)后，只要不生病都一直有效，對(duì)于年輕人來(lái)說(shuō)，由于體質(zhì)較好，不容易生病，因此補(bǔ)一能夠?qū)θf(wàn)一出現(xiàn)的重大疾病起到有力的保障作用，而補(bǔ)二由于年限越長(zhǎng)報(bào)銷(xiāo)比例越高，因此年輕時(shí)購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)二，在進(jìn)入中年之后，能夠起到更好的保障作用。

　　建議老年人購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)一和補(bǔ)三：補(bǔ)一的作用就是為了預(yù)防重大疾病的大筆醫(yī)療費(fèi)支出；

　　補(bǔ)三由于是每年繳費(fèi)，由于老年人常生病，因此補(bǔ)三在生效后報(bào)銷(xiāo)沒(méi)有次數(shù)的限制，也不受醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)最高額度不能超過(guò)上年平均工資4倍的限制，對(duì)于經(jīng)常生病住院的老年人能夠起到有力的保障作用。

　　另外，部分患有慢性病，比如冠心病、哮喘等每年可能發(fā)病的老百姓也可以購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)二。

　　社會(huì)醫(yī)保≠商業(yè)醫(yī)保

　　劉女士：我想問(wèn)一下，是不是只要購(gòu)買(mǎi)了基本和補(bǔ)充醫(yī)保，就不用再買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)了？

　　海爾紐約人壽培訓(xùn)師熊瑛：兩者不具有相互替代性,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所針對(duì)的是廣大群眾，所以在購(gòu)買(mǎi)費(fèi)用上相對(duì)偏低，而報(bào)銷(xiāo)時(shí)需要扣除相關(guān)門(mén)檻費(fèi)，投保人能夠獲得的保障也非常有限。

　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的受眾面主要是具備一定經(jīng)濟(jì)實(shí)力，擔(dān)心因生病、意外傷害等原因造成重大經(jīng)濟(jì)損失，希望通過(guò)保險(xiǎn)來(lái)盡可能規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的人群。商業(yè)醫(yī)保的保障額度參差不齊，低的幾百、上千元，高的可達(dá)上百萬(wàn)元。正是因?yàn)檫@個(gè)原因，每年所繳保費(fèi)也在幾百元到上萬(wàn)元之間。

　　所以，從本質(zhì)上講，商業(yè)醫(yī)保是社會(huì)醫(yī)保的有效補(bǔ)充。即便是你購(gòu)買(mǎi)了社會(huì)醫(yī)保，同樣可以考慮再購(gòu)買(mǎi)一些商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，但需要根據(jù)自己的情況，有選擇地購(gòu)買(mǎi)。

　　(注意：近期本報(bào)對(duì)于基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)道，最終解釋標(biāo)準(zhǔn)以成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局制定的醫(yī)療改革政策文件為準(zhǔn)；同時(shí)，所舉案例僅為個(gè)案，供大家參考，并不代表所有的情況，如有不明白的地方，可以直接到成都市社保局三樓何國(guó)鑫老師處詳細(xì)咨詢(xún)，電話(huà)是87706760。)　本報(bào)記者 楊斌 曾子建