健康保險管理辦法(草案)

　　第一章 總則

　　第一條 為促進健康保險的發展，規范健康保險的經營，保護健康保險活動當事人的合法權益，根據《中華人民共和國保險法》等相關法律法規，制定本辦法。

　　第二條 保險公司開展與健康保險相關但不承擔保險風險的委托管理服務，不適用本辦

法。

　　第三條 本辦法所指健康保險，是商業保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對健康因素導致損失給付保險金的保險。其中：

　　疾病保險指以發生約定疾病為給付保險金條件的保險。

　　醫療保險指以發生約定醫療行為為給付保險金條件的保險。醫療保險主要為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保險保障。

　　失能收入損失保險指以因疾病或意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件的保險。失能收入損失保險主要為被保險人工作能力喪失后一定時期內的收入中斷或減少提供保險保障。

　　護理保險指以因發生約定的日常生活能力障礙導致需要護理行為為給付保險金條件的保險。護理保險主要為被保險人的護理需要提供保險保障。

　　第四條 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。

　　長期健康保險指保險期間一年以上，或者保險期間不超過于一年但是提供保證續保責任的健康保險。

　　短期健康保險指保險期間一年以下(含一年)，且不提供保證續保的健康保險。

　　保證續保指保險公司按照產品條款約定，允許被保險人在保險期間滿期后無需再次核保即可續保的責任。

　　第五條 醫療保險包括費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。

　　費用補償型醫療保險指根據被保險人實際發生的醫療費用支出確定保險金的醫療保險。

　　定額給付型醫療保險指按照合同約定金額給付保險金的醫療保險。

　　第二章 經營管理

　　第六條 依法成立的人壽保險公司、健康保險公司經中國保監會核定，可以經營健康保險業務。

　　依法成立的財產保險公司和其他保險公司，經中國保監會核定，可以經營短期健康保險業務。

　　第七條 保險公司從事健康保險活動應當具備以下條件：

　　(一)單獨核算健康保險業務；

　　(二)建立健康保險精算制度和風險管理制度；

　　(三)建立健康保險核保制度和理賠制度；

　　(四)建立健康保險數據管理制度；

　　(五)配備具備相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員；

　　(六)具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統；

　　(七)保監會規定的其他條件。

　　第八條 保險公司不得聘用有違規記錄的健康保險核保人員、理賠人員和銷售人員。

　　第九條 保險公司應對健康保險的核保人員、理賠人員、銷售人員等從業人員進行健康保險專業培訓。

　　第十條 保險公司經營費用補償型醫療保險，應加強與醫療服務提供機構或健康管理服務機構的合作，加強對醫療服務成本的管理，監督醫療費用支出的合理性和必要性。

　　保險公司與醫療服務提供機構或健康管理服務機構進行合作，不得損害被保險人的合法權益。

　　第十一條 保險公司設定合作醫療服務提供機構網絡，約束健康保險被保險人醫療行為時，應遵循方便被保險人、合理管理醫療行為的原則，引導被保險人合理使用醫療資源，節省被保險人醫療費用支出，并對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作。

　　第十二條 保險公司應尊重健康保險被保險人接受合理醫療服務的權利，不得對健康保險被保險人在病患期間設置超過其當時健康狀況允許范圍的不合理要求作為給付保險金的條件。

　　第十三條 保險公司應高度重視健康保險被保險人的隱私保護，建立客戶信息管理和保密制度。

　　第三章 產品管理

　　第十四條 保險公司擬訂的健康保險條款和保險費率，應按照中國保監會有關法規進行備案或審批。

　　第十五條 健康保險產品包含兩種或兩種以上健康保障責任的，保險公司應由精算責任人按照一般精算原理判斷主要責任，并根據主要責任確定健康保險產品類型。

　　第十六條 長期疾病保險產品可以包含死亡保險責任，但在保險期間內，死亡給付金額不得高于疾病給付金額。

　　短期健康保險產品不得包含死亡保險責任。

　　醫療保險產品和疾病保險產品不得包含生存給付責任。

　　第十七條 健康保險產品應設置合同猶豫期，并在保險條款中說明投保人在猶豫期內的權利。

　　第十八條 短期健康保險產品的保險責任等待期不得超過90天。

　　長期健康保險產品的保險責任等待期不得超過180天。

　　健康保險產品在續保時不得重新設置保險責任等待期。

　　保險責任等待期指按照產品條款約定，保險公司在保單生效后免于賠償責任的時期。

　　第十九條 短期個人健康保險產品允許實行費率浮動管理。

　　保險公司在備案或者申請審批實行浮動費率管理的短期個人健康保險產品時，應提交基準費率，同時報告費率管理辦法和費率浮動范圍，并由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。

　　費率浮動指短期個人健康保險產品在銷售時，可以在備案或審批的基準費率基礎上，在費率浮動范圍內，根據被保險人具體情況合理確定產品費率。

　　第二十條 團體健康保險產品允許實行條款參數可調管理。

　　保險公司在備案或者申請審批實行條款參數可調的短期團體健康保險產品時，應提交基本條款，同時報告條款調整管理辦法，并由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。

　　條款參數可調指短期團體健康保險產品在簽訂合同時，可以在備案或審批的基本條款基礎上，根據投保團體的具體情況，合理調整保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期等條款參數，并計算相應的保險費率。條款參數調整后，費率計算方法不得改變，費率計算需要的基礎數據也不得增加，否則調整后的條款應作為新產品重新辦理備案或審批。

　　第二十一條 健康保險產品提供保證續保責任的，應在條款中明確保證續保的有效時間以及續保時保險公司是否可以調整保險費率。保險公司不得在續保時調整保險責任和責任免除。

　　保險公司在備案或者申請審批提供保證續保責任的健康保險產品時，應在產品精算報告中說明對保證續保責任的定價處理方法和責任準備金計算辦法。

　　第二十二條 續保費率可調的保證續保健康保險產品等費率可調的長期健康保險產品，應在保險條款中明確費率調整的原則以及投保人在費率調整時的權利，并在產品精算報告中說明費率調整的條件和新費率計算方法。費率調整應針對整個投保群體合理確定未來的新費率，不得針對單個被保險人的個體情況調整費率；調整后的新費率只能適用于未來的保費。

　　第二十三條 保險公司應根據健康保險產品實際賠付經驗，及時調整新銷售的健康保險產品的費率，并按照中國保監會有關法規進行備案或審批。

　　第四章 銷售管理

　　第二十四條 保險公司及分支機構在銷售健康保險產品時，應根據備案或申請審批時的報告材料確定產品條款和產品費率。

　　第二十五條 保險公司銷售費用補償型醫療保險時，應向投保人明確詢問被保險人已有的社會醫療保險和其他費用補償型醫療保險的情況，并在投保單上載明保險公司承擔的責任范圍和收取的保費，由投保人在投保單上簽字確認。保費應根據責任范圍遵循公平原則合理厘定。

　　保險公司不得誘導被保險人重復購買保障功能相同或類似的費用補償型醫療保險產品。

　　保險公司銷售費用補償型醫療保險產品時，應書面告知投保人保險合同生效條件、理賠程序、理賠票據要求以及保險公司承擔的責任范圍，并由投保人簽字確認。

　　保險公司理賠時，應嚴格按照保險合同的約定履行理賠責任。

　　第二十六條 保險公司銷售健康保險產品時，應向投保人如實說明保險條款的內容。

　　保險公司在與投保人簽訂健康保險合同前，應向投保人明確說明投保條件、保險責任、責任免除，不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責任免除，不得誤導健康保險投保人和被保險人。

　　投保人就產品條款中的保險、醫療和疾病等專業術語提出詢問的，保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋并如實告知。

　　第二十七條 保險公司銷售規定有約束被保險人醫療行為的健康保險產品時，應在投保單上明確提示投保人。

　　保險公司銷售規定有合作醫療服務提供機構網絡的健康保險產品時，應向投保人書面告知合作醫療服務提供機構的名單。保險公司調整合作醫療服務提供機構網絡時，應及時通知投保人。

　　第二十八條 保險公司銷售保證續保健康保險產品時，應在投保單上明確提示保證續保的有效時間以及保險公司是否可以調整保險費率。

　　第二十九條 保險公司銷售續保費率可調的保證續保健康保險產品等費率可調的長期健康保險產品時，應在投保單上明確提示費率可調的有關情況。

　　保險公司調整費率時，應提前30天向投保人寄送通知書，同時向中國保監會報告，報告應由精算責任人簽字確認。

　　第三十條 保險公司以附加險形式銷售無保證續保責任的健康保險產品的，附加健康保險的保險期限不得小于主險保險期限。

　　第三十一條 保險公司銷售費用補償型個人醫療保險產品后，應在合同猶豫期內對投保人進行回訪，確認投保人了解產品保險責任、責任免除以及有關醫療要求；保險公司在回訪時發現投保人被誤導的，應當做好解釋工作，并明確告知投保人無條件解除保險合同的權利。

　　第三十二條 保險公司不得利用

　　第五章 精算要求

　　第三十三條 經營健康險業務的保險公司應按照中國保監會有關規定上報上一年度的精算報告或準備金評估報告，其中應詳細報告健康保險的準備金計算基礎、方法、結果以及對公司償付能力的影響，并由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。

　　第三十四條 對已經發生保險事故并已提出索賠、保險公司尚未結案的賠案，保險公司應提取已發生已報案未決賠款準備金。

　　保險公司應采用逐案估計法謹慎提取已發生已報案未決賠款準備金。

　　保險公司應詳細報告逐案估計法的基礎數據、參數設定和估計方法，并說明基礎數據來源、數據質量以及準備金計算結果的可靠性。

　　保險公司精算責任人不能確認估計方法的可靠性, 或者保險公司相關業務的經驗數據不足3年，應按照已經提出的索賠金額提取已發生已報案未決賠款準備金。

　　第三十五條 對已經發生保險事故但尚未提出的賠償或給付，保險公司應提取已發生未報案未決賠款準備金。

　　保險公司應根據險種的風險性質和經驗數據等因素，應至少采用鏈梯法、案均賠款法、準備金進展法、B-F法中的兩種方法評估已發生未報案未決賠款準備金，并選取評估結果的最大值確定最佳估計值。

　　保險公司應詳細報告已發生未報案未決賠款準備金的基礎數據、計算方法和參數設定，并說明基礎數據來源、數據質量以及準備金計算結果的可靠性。

　　保險公司精算責任人如果判斷數據基礎不能確保計算結果的可靠性，或者保險公司相關業務的經驗數據不足3年， 保險公司可以按照不低于該會計年度實際賠款支出的10%提取已發生未報案未決賠款準備金。

　　第三十六條 對短期健康保險業務，保險公司應當提取未到期責任準備金。

　　短期健康保險的未到期責任準備金的提取，應當采用下列方法之一：(一)二十四分之一毛保費法(以月為基礎計提)；(二)三百六十五分之一毛保費法(以天為基礎計提)；(三)根據風險分布狀況可以采用其他更為謹慎、合理的方法，提取的未到期責任準備金不得低于方法(一)和(二)所得結果的較小者。

　　第三十七條 短期健康保險的未到期責任準備金的提取金額應不低于以下兩者中較大者：(一)預期未來發生的賠款與費用扣除相關投資收入之后的余額；(二)在責任準備金評估日假設所有保單退保時的退保金額。

　　當未到期責任準備金不足時，應提取保費不足準備金，提取的保費不足準備金應能彌補未到期責任準備金和上述兩者較大者之間的差額。

　　第三十八條 保險期限超過一年的健康保險業務的責任準備金的計提辦法應當按照中國保監會的有關規定執行。

　[1]　[2]　[下一頁]