文/《投資與理財(cái)》記者孫曉宇

　　2007年3月，陳先生在朋友的推薦下，買了一份重大疾病保險(xiǎn)。前不久，陳先生因腦瘤住院開刀治療，一共支付醫(yī)療費(fèi)4萬多元。出院后，其妻子何女士帶著醫(yī)療材料來保險(xiǎn)公司要求賠付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司的理賠人員看了申請理賠材料后，對(duì)何女士解釋，陳先生良性腫瘤的醫(yī)療診斷，并非保險(xiǎn)合同中所載明的重大疾病，因此，保險(xiǎn)公司沒有賠付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　陳先生說，當(dāng)初業(yè)務(wù)員在向我介紹這款保險(xiǎn)時(shí)說，這款保險(xiǎn)是重大疾病保險(xiǎn)，比如住院開刀的疾病都能得到賠償。腦瘤開刀住院治療花了4萬多元，保險(xiǎn)公司怎么能說不賠呢？

　　高女士2003年經(jīng)業(yè)務(wù)員推薦，買了一份保額為6萬元的健康型保險(xiǎn)產(chǎn)品。之前一直是正常繳費(fèi)，2008年5月因搬遷到異地，沒有及時(shí)把聯(lián)系方式告訴業(yè)務(wù)員和保險(xiǎn)公司，又因忙于生意，把繳保險(xiǎn)費(fèi)的事給忘了，導(dǎo)致保險(xiǎn)合同失效。2010年2月，高女士辦理了保險(xiǎn)合同的復(fù)效手續(xù)。同年6月，高女士被診斷患有乳腺癌，出院后，她來保險(xiǎn)公司要求理賠。保險(xiǎn)公司理賠人員向她解釋，雖然該疾病屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，但發(fā)生在保險(xiǎn)合同復(fù)效后的180天之內(nèi)，保險(xiǎn)公司不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　高女士很困惑：“我的保險(xiǎn)繳費(fèi)都已經(jīng)交了8期了，而且繳費(fèi)中斷后，我及時(shí)辦理了復(fù)效手續(xù)。再說了，我的病也有可能發(fā)生在保險(xiǎn)合同復(fù)效之前，只是沒有診斷而已，你們怎么能說不賠呢？”

　　投保容易理賠難，幾乎成了不少投保人對(duì)保險(xiǎn)公司的共同看法。按照相關(guān)的保險(xiǎn)合同條款規(guī)定，上述兩個(gè)案例都不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，還不是人們所說的理賠難的問題。比如，保險(xiǎn)合同中的重大疾病都有明確的界定，并不像有些業(yè)務(wù)員所介紹的住院就能賠。又如，高女士所患疾病雖然屬于保險(xiǎn)合同界定的重大疾病，但是根據(jù)合同條款規(guī)定，疾病發(fā)生在保險(xiǎn)合同生效或復(fù)效后的180天的觀察期內(nèi)，同樣不能得到理賠的。作為投保人，由于對(duì)保險(xiǎn)條款不理解，所以會(huì)把保險(xiǎn)公司不予理賠的原因，都理解為投保容易理賠難。

　　記者了解到，撇開銷售時(shí)的個(gè)別因素，重疾險(xiǎn)的爭議主要集中在購買時(shí)承保疾病與免責(zé)條款、合理索賠與理賠時(shí)效上。投保人購買了重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，索賠時(shí)才發(fā)覺很多索賠內(nèi)容屬于免責(zé)條款，切身利益未得到切實(shí)保障，由此產(chǎn)生的爭議不斷，給很多人造成重疾險(xiǎn)“保死不保活”的印象。

　　中意人壽保險(xiǎn)專家表示，重疾險(xiǎn)相對(duì)于其他健康險(xiǎn)種，出險(xiǎn)時(shí)往往關(guān)系到受益人的生命安危，且給付的理賠金對(duì)客戶治療至關(guān)重要，因此，很多保險(xiǎn)公司出于人性化考量，理賠時(shí)作為優(yōu)先級(jí)處理，希望能夠“雪中送炭”。

　　專家建議，面對(duì)市面上形形色色的重疾險(xiǎn)，消費(fèi)者無論是購買還是理賠，都應(yīng)注意以下細(xì)節(jié)，以減少開支，順利理賠。

　　首先，重疾險(xiǎn)不能替代所有健康險(xiǎn)。該險(xiǎn)種只有在被保險(xiǎn)人發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)，才能給付保險(xiǎn)金。因此，需要配合其他類型的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，被保險(xiǎn)人才能得到較為全面和完善的健康保險(xiǎn)保障。

　　其次，承保疾病并非越多越好。新版重疾險(xiǎn)必須包含對(duì)6類“核心疾病”的保障，其余19種疾病，各公司可自行選擇是否納入保障范圍。每種疾病的發(fā)病率都會(huì)影響費(fèi)率的厘定，承保病種越多，價(jià)格越高。而有些疾病的發(fā)病率是很低的，投保涵蓋此類稀有疾病的病種特別多的產(chǎn)品反而不劃算。事實(shí)上，科隆再保險(xiǎn)公司日前發(fā)布的《重大疾病調(diào)查2007》報(bào)告顯示，盡管中國市場上的重疾險(xiǎn)保單最多可以包括40種或更多種疾病，但是96.5%的理賠集中在10種疾病上，其中癌癥理賠率占84.4%。

　　再次，出險(xiǎn)時(shí)及時(shí)與保險(xiǎn)公司取得聯(lián)系。確診后盡快通過電話、書面、傳真等形式，及時(shí)通知保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)代理人，提出給付保險(xiǎn)金申請，并根據(jù)保險(xiǎn)公司的指導(dǎo)，準(zhǔn)備好理賠時(shí)必須的各種材料。同時(shí)，需要注意一點(diǎn)，重大疾病應(yīng)由符合資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行確診。若有特殊原因，需及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，并得到保險(xiǎn)公司的同意，以保證賠付工作更快完成。

　　最后，選擇提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保險(xiǎn)公司及專業(yè)代理人。購買時(shí)，客戶是否能真正詳盡了解產(chǎn)品，理賠時(shí)效與結(jié)果是否盡如人意，很大程度上取決于公司和代理人的誠信及服務(wù)的專業(yè)程度。

　　鏈接：投保重疾險(xiǎn)兩忌

　　一忌：不如實(shí)告知病史

　　不如實(shí)告知，已成為保險(xiǎn)公司拒賠重疾險(xiǎn)的一個(gè)重要原因。例如，一投保人曾患腎炎，但他在購買重疾險(xiǎn)時(shí)，隱瞞了這一情況。后來理賠重大疾病腎功能衰竭時(shí)，因?yàn)樵�患腎炎而未告知，最終未獲賠付。

　　在不少人看來，只要在投保前沒得過合同規(guī)定的重大疾病，就不存在“告知”的必要。但其實(shí)，許多重大疾病與一些常見病有著密切關(guān)系，如慢性乙型肝炎在醫(yī)學(xué)上已被認(rèn)定與肝癌有關(guān)，如果投保人在投保時(shí)，沒有告知保險(xiǎn)公司這一病史，未來罹患肝癌肯定得不到理賠。

　　因此，投保人在投保重疾險(xiǎn)時(shí)，一定要把自己的病史盡量告知清楚，千萬不要抱著僥幸心理，帶病投保。有條件的不妨在投保前，找有醫(yī)學(xué)常識(shí)的親朋好友咨詢一下。

　　二忌：重“量”不重“質(zhì)”

　　投保人索賠的保險(xiǎn)事故不符合合同約定的理賠范圍和標(biāo)準(zhǔn)，是重疾險(xiǎn)拒賠的另一大原因。

　　出于“越全越穩(wěn)妥”的心態(tài)，投保人比較傾向于投保覆蓋疾病種類較多的產(chǎn)品。而為了迎合這一心理，目前市場上重疾險(xiǎn)所防范的病種也在不斷增加，從10種擴(kuò)展到30種甚至40種。

　　但是，事實(shí)上，買疾病覆蓋種類最多的重疾險(xiǎn)意義不大。據(jù)透露，重疾險(xiǎn)95%以上的賠付都出現(xiàn)在癌癥、良性腦腫瘤等10種左右的重大疾病中，其他很多疾病的發(fā)病概率很小，如“重癥肌無力”的發(fā)病率約為十萬分之一。

　　同時(shí)，不同公司對(duì)同種疾病的界定也有差異。如對(duì)于癱瘓，有的公司定義為“肢體的失能至少持續(xù)達(dá)6個(gè)月以上”，而有的則定義為“肢體的機(jī)能永久完全喪失”。