轉(zhuǎn)包現(xiàn)場醫(yī)療：商業(yè)健康險(xiǎn)務(wù)求風(fēng)險(xiǎn)共攤

　　記者 方華

　　長期以來，健康醫(yī)療保險(xiǎn)處在保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益相互對峙的局面，往往因保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏行政約束能力，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不易被保險(xiǎn)企業(yè)掌控，并且參保個(gè)人及企業(yè)，更多的是關(guān)心醫(yī)療服務(wù)的可及性和服務(wù)質(zhì)量，和保險(xiǎn)公司僅發(fā)生費(fèi)用補(bǔ)償關(guān)系，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)只發(fā)生醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，并不能起到間接影響和干預(yù)的作用。

　　自2006年以來，中國人民健康保險(xiǎn)有限公司(簡稱“人保健康”)在上海和參保企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試建立起一種新型的合作關(guān)系———“現(xiàn)場醫(yī)療服務(wù)管理模式”迄今收到明顯效果，并有效改善了三方關(guān)系。

　　“應(yīng)企業(yè)要求為員工提供了醫(yī)療健康整體解決方案，突出亮點(diǎn)是通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展了現(xiàn)場醫(yī)療服務(wù)管理，建立起風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。”人保健康上海分公司負(fù)責(zé)人梅新介紹說，“現(xiàn)場醫(yī)療服務(wù)管理項(xiàng)目”為合作各方帶來了相關(guān)利益，實(shí)現(xiàn)了健康險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、客戶關(guān)系的轉(zhuǎn)變。

　　據(jù)了解，參保的合資企業(yè)———開利集團(tuán)為1987年最早來華投資的國外空調(diào)廠商，目前在國內(nèi)已擁有11家企業(yè)和近2000名員工。緣于對員工福利保障計(jì)劃的重視，該企業(yè)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，為員工投保了團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)和意外保險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)，在上海自行設(shè)立三個(gè)工廠醫(yī)務(wù)室，基本職能包括現(xiàn)場急救醫(yī)療服務(wù)和簡單疾病的診療。

　　隨業(yè)務(wù)規(guī)模擴(kuò)大和職工醫(yī)療保障需求升溫，為更好地吸引和保留人才，并規(guī)避企業(yè)自辦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的成本風(fēng)險(xiǎn)，該企業(yè)幾經(jīng)比較權(quán)衡，與人保健康上海分公司簽訂合作協(xié)議，希望提供含健康保險(xiǎn)、健康管理、工廠現(xiàn)場、醫(yī)療服務(wù)管理、職業(yè)環(huán)境安全、相關(guān)醫(yī)務(wù)管理等在內(nèi)的醫(yī)療健康整體解決方案。

　　在這種模式下，人保健康得以提供延伸服務(wù)，擴(kuò)大客戶服務(wù)范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則拓寬了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域和提升了影響力，創(chuàng)造出新型的盈利模式，對參保企業(yè)而言，則是較以往減低了整體醫(yī)療費(fèi)用。

　　梅新介紹說，截至2006年12月，該項(xiàng)目共發(fā)生門急診數(shù)200次左右，每次發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用平均60元左右，其中藥費(fèi)50元左右，遠(yuǎn)低于上海市平均水平。

　　另一數(shù)字同樣說明，2006至2007保單周年度內(nèi)，企業(yè)門急診和住院理賠總費(fèi)用為38萬元，賠付率達(dá)72.3%。該費(fèi)用比合作以前的同期醫(yī)療費(fèi)用下降了近50%。

　　人保健康有效控制了賠付風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取了轉(zhuǎn)診收益，并強(qiáng)化病假管理、職業(yè)環(huán)境安全管理等醫(yī)務(wù)管理能力，參保企業(yè)則拓寬了醫(yī)務(wù)室服務(wù)深度并加入健康管理職能，實(shí)施了“預(yù)防與治療并重”的健康干預(yù)模式。目前，合作三方建立起定期合作溝通的機(jī)制，及時(shí)反饋項(xiàng)目進(jìn)展情況，參保企業(yè)也于2007年順利續(xù)保。

　　“這一合作模式同時(shí)解決了企業(yè)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制的問題。”梅新稱，目前很多企業(yè)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在相關(guān)問題，現(xiàn)場醫(yī)療管理服務(wù)模式為解決這一問題積累了經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)場醫(yī)療管理服務(wù)、現(xiàn)場醫(yī)療管理、風(fēng)險(xiǎn)控制三大功能的同時(shí)具備，使現(xiàn)場醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容得以豐富，并有利于現(xiàn)場醫(yī)療管理服務(wù)模式的推廣。

　　自2007年度續(xù)保后，人保健康與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作還提供了現(xiàn)場理賠服務(wù)。企業(yè)員工在現(xiàn)場就診后可直接支付自付部分，其余部分費(fèi)用由醫(yī)務(wù)室暫時(shí)墊付，統(tǒng)一向人保健康申請理賠，為員工縮短了理賠時(shí)長，吸引其在醫(yī)務(wù)室就診，并加大了風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

　　整體看來，在這一完整的健康醫(yī)療解決方案中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅關(guān)心費(fèi)用和醫(yī)療責(zé)任，還包括醫(yī)療管理，和客戶建立起保障加健康管理的聯(lián)系；保險(xiǎn)公司不僅關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還包括醫(yī)療費(fèi)用控制，和客戶建立起醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療管理的聯(lián)系，結(jié)果促成醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司新建立起風(fēng)險(xiǎn)利益共擔(dān)、醫(yī)療管理的關(guān)系。

　　“目前這一模式初具雛形，疾病管理、職業(yè)安全等服務(wù)還需要強(qiáng)化，要實(shí)現(xiàn)市場推廣，還需要形成多層次的現(xiàn)場醫(yī)療管理服務(wù)形式。”梅新坦言，目前實(shí)施醫(yī)務(wù)服務(wù)的人員必須隸屬于企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但在具體環(huán)節(jié)中對于第三方合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在較大的依賴性。