記者 方華

　　到2020年步入“全民保健”國家行列的目標，不但推動各地完善覆蓋全民的醫療保障體系，還在同步推動由政府提供政策支持和業務平臺、保險公司按商業化模式運作的“結合型”健康險業務試點(以下簡稱“結合型業務”)，以進一步提高公眾的保障程度。

　　作為國內首家專業健康險公司，中國人民健康保險股份有限公司(以下簡稱“人保健康”)已將結合型業務作為近年來市場開拓戰略的重要突破口，其中云南省歷時近兩年的試點實踐，已經走出一條以結合型業務帶動商業市場業務的道路，成為一個“通過與政府合作的業務打開市場局面”的突出樣本。

　　截至今年10月，人保健康云南分公司已承接的大病補充醫療保險業務達到9709.74萬元，占全省大病補充醫療險市場的37.67%，實現了結合型業務在云南省的重大突破。

　　與此同時，在這個人口近4259萬、GDP約2965億元的省份，結合型市場的參與主體也在逐年遞增。2007年參與結合型市場競爭的保險公司由原來3家增至5家，其中昆明市大病補充醫療險業務，由原來2家保險公司增至4家企業共保。競爭的加劇使得個別企業為搶奪市場份額不計成本超低報價，導致結合型市場產品運營成本增加，面臨日益加大的經營虧損壓力。

　　“結合型業務具有涉及面廣、承保人數多、出險概率高、服務質量要求高等突出特點，競爭主要取決于專業化的風險管控能力和服務優勢。”人保健康云南分公司副總經理鄭杰稱，兩年試點建立的醫療費用“先審后付”制、異地就醫轉診管理制度、授權巡查住院情況等手段，實現了風險的有效管控，服務時效得以提升，增強了人保健康在結合型市場的競爭力和影響力。

　　相比同類試點，人保健康在云南省對結合型業務的嘗試在于和政府部門建立起以“風險控制前移”為特點的風險管理模式。

　　“醫療費用使用情況是健康險風險控制核心，對醫療費用實行‘先審后付’制，即醫院必須先行墊付參保病人醫療費用，保險公司對醫療費用進行審核后，與醫院進行結算。這樣就將診療費用風險的控制關口前移，改變了保險公司的被動局面。”鄭杰稱，醫療費用“先審后付”制借助了醫保中心作為政府部門對定點醫療服務機構具有較強管控能力的優勢，聯手醫保中心層層把關控制風險。另據當地業務需要和地區分布特點，公司組建一支包含老、中、青臨床醫學專業人員的36人審核隊伍，近一年半審核管理規范了數百條醫院不合理收費項目，檢查出近400萬元不合理費用。

　　憑借數據分析平臺，人保健康云南分公司構建起醫療費用預警機制，參與省直醫保、紅河州醫保中心業務審核系統的建設和改進工作，通過分析月、季度、半年、全年數據及時掌握醫療機構費用動態，對醫療費用的異常情況上報政府相關部門進行預警。

　　進入健康險業務最為復雜、發生頻率相對一般壽險業務更高的理賠環節，人保健康針對結合型業務特點在分公司內部、醫保中心、醫保分中心建立起三級審核制度和合議制度，借助政府行政力量將審核方式從簡單的醫療費用審核升級到抽調病歷審核，在有條件的地方利用醫保審核系統對醫療機構各醫療項目進行全程實時監控，實地調查亂收費、虛假收費、套高收費情況嚴重的醫院，重點推進單病種結算的深度和范圍。但盡管采取多項措施加強風險管控，近兩年大病補充醫療險的運作經驗和試點情況顯示，結合型業務不可避免地存在著多項風險影響因素。

　　“市場同業競爭、政策波動性、經濟發展水平導致政策差異性、醫保中心與醫療機構關系，主要是這四個影響因素。”鄭杰指出，醫療保險政策的變化對健康險公司運營空間存在影響，且政策變化對公司產品的適應性和競爭性會提出新要求。

　　鄭杰介紹說，因大病發生率和醫療費用正常上漲，人均保費無法掌握，結果無論公司風險監控手段如何完備，操作如何精細，都難保證大病結余，隨醫療技術發展和醫療費用上漲，賠付起付線對大病業務結余的影響會越來越大。

　　另據介紹，云南省16個州市經濟發展水平不一，導致繳費標準、賠付限額、賠付標準、信息系統不能統一，這對公司大病醫療保險運營提出了更大挑戰。

　　顯然，由政府部門制定并調整醫保政策的特性，決定了結合型業務的政策性風險不可避免，商業保險公司對此往往難以控制。“所以只有通過專業化、規模化的運作才能提高保險企業服務品質，并增強市場競爭力。”人保健康結合市場部負責人介紹，盡管存在政策性風險，結合型業務仍然可以合理借助行政力量，以規范醫療機構醫療行為和大病醫療險運營。如合署辦公形式有助于企業加強同政府部門的聯系和增進了解，授權巡查住院制度使企業獲得對病患住院情況的巡查權利，全程介入診療過程有助于從源頭控制造假行為，數據統計分析預警制度的共建，有助于發現現行政策不足，間接影響到政策制定和調整，進而進一步降低政策性風險，促進業務持續平穩運行。