文/本刊記者 陳大偉

　　多年來，我國的醫療保險制度是城鎮職工醫療保險制度，主要以有職業者為保障對象。近日，北京市推出了城鎮無醫療保障的老年人和學生兒童醫療保險(以下簡稱“一老一小”醫保)，將這“一老一小”納入大病醫保中。

　　參保人范圍

　　根據規定，具有北京市非農業戶籍、未納入城鎮職工基本醫療保險范圍，且男年滿60周歲、女年滿50周歲的居民均可參加大病醫療保險。同時，將低保、特困、退養人員等納入保障范圍，并免交其保費。

　　可參保的學生兒童包括：具有北京市非農業戶籍，且在京行政區域內的各類學校(小學、初中、高中、中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校、工讀學校和各類全日制學歷教育普通高等院校)就讀的在冊學生；年齡在16周歲以下的非在校少年兒童、托幼機構的兒童和出生28天后的嬰幼兒。

　　兩年前因工作需要，趙先生被借調到北京做科研項目，女兒今年7歲，在北京讀小學二年級，她是否能參保呢？

　　6類非北京市戶口、按規定免收借讀費的學生可自愿選擇參保。包括原北京知青子女、隨軍家屬中的適齡少年兒童、在京工作的博士后人員子女、在京投資的臺商及其雇員子女、北京市引進人才子女、

留學回國人員子女、父母一方有北京正式常住戶口的學生。

　　另外，持《北京市工作居住證》(綠卡)人員子女的參保范圍擴大到學齡前兒童和嬰幼兒。

　　劉小姐今年21歲，正在讀北京一所學校的函授本科，想知道能否參保？

　　根據規定，不享受公費醫療的普通高校的學生可以參加學生醫保。但普通高等院校不包括成人教育以及函授、進修、網絡、業余、廣播電視等學校，因此這些學校的學生不能參保。

　　周先生今年61歲，出生于北京，后到江蘇插隊并一直在那兒工作，直至去年退休后返京。他在江蘇沒有醫保，具備參保資格么？

　　在外省區市辦理退休，戶籍遷回北京，但在當地沒有醫療保障的人員，如在當地無醫保的老知青，也可參保。

　　3個參保細節

　　參加“一老一小”醫保，需要注意以下4個問題。

　　保險年度

　　老年人以每年1月1日～12月31日為大病

醫療保險年度，學生兒童以每年9月1日～次年8月31日為大病醫療保險年度。今年是實行“一老一小”醫保的第一年，規定學生兒童從今年9月1日起、老年人從今年10月1日起就可開始享受大病醫保待遇。

　　時間、方式

　　根據參保學生兒童、老年人的具體情況不同，參保的時間、方式也有不同。

　　老年人看年齡 一般情況下，老年人參保應在每年9月1日～11月30日，持本人戶口簿到戶籍所在地街道(鄉鎮)社保所辦理次年參保繳費手續。而對于當年符合參保條件的老年人，可在達到參保年齡之日起90日內辦理當年的醫保，并從參保次月起享受醫保待遇，直至當年的12月31日。

　　王老先生出生于1948年5月，按照參保要求，還未達到60周歲，不能在今年9月1日～11月30日辦理明年的參保手續。但到了明年5月，滿了60周歲的王老先生就可以在過完生日后的90天內，去辦理當年的參保手續。

　　兒童看在校否 在學校和托幼機構的學生(兒童)，可在每年7月1日～9月30日持本人戶口簿，在學校和托幼機構辦理參保繳費手續。年齡在16周歲以下、非在校少年兒童和嬰幼兒，應于每年6月1日～8月31日由其家長持其戶口簿到戶籍所在地街道(鄉鎮)社保所辦理參保繳費手續。

　　對于符合參保條件的嬰幼兒，出生28天后且取得北京市非農業戶籍的，即可在90日內辦理參保。

　　除于當年符合參保條件的老年人、嬰幼兒外，其他參保人員超過辦理參保繳費期限的，不能辦理次年或當年(學年)的參保繳費手續。

　　賠付比例

　　在每個醫療保險年度內，老年人第一次住院的起付標準為1300元，第二次及以后住院的起付標準均為650元。起付標準以上部分，按60%的比例獲得賠付。

　　與老年人的賠付標準不同，每個醫療保險年度內，學生兒童第一次及以后住院的起付標準均為650元。起付線上部分，賠付比例為70%。

　　所有參保人員住院治療均以90天為1個結算期。住院在90天內的，按實際天數結算；超過90天的，每90天為一個結算期，結算后視為第二次住院。

　　4項優勢商保難比

　　雖然市場上已有不少商業醫療保險(住院費用報銷型、補貼型)、重大疾病保險，能部分覆蓋這些被原有社保排除在外的“一老一小”，但比較后會發現，“一老一小”醫保的優勢仍很明顯。

　　低保費高保額

　　“一老一小”醫保規定，學生和嬰幼兒每年繳納50元/人(另由財政補助50元)，每年累計報銷最高可達17萬元；老年人每年繳納300元/人(另由財政補助1100元)，每年累計最高可報銷7萬元，費率低于商業保險的費用。

　　不嫌參保者

　　商業醫療保險對投保人的年齡、最高保障期限都有嚴格規定，一般投保年齡最高為59周歲，續保年齡最高到69周歲。

　　“一老一小”醫保對于老年人沒有最高參保年齡限制：男性年滿60周歲、女性年滿50周歲后均可參保。

　　可報特殊病門診費

　　目前，商業醫療保險大都只保醫保范圍內的住院費用，少數產品可報銷門診醫療費，但保費較高。

　　“一老一小”醫保可報銷特殊病種的門診醫療費用。老年人特殊病種為惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植(包括肝腎聯合移植)后服抗排異藥，學生兒童特殊病種在此基礎上還包括血友病和再生障礙性貧血。另外，學生兒童的報銷范圍也較職工基本醫保報銷范圍大。

　　患病者可參保

　　商保對于投保人的健康狀況要求非常嚴格。老年人、患病者(包括有家族病史、既往病史者)投保時，保險公司往往會要求投保人加費，或者規定除外責任，甚至會拒保。

　　“一老一小”醫保則對參保人的身體狀況沒有要求，不會要求投保人如實告知身體狀況或進行體檢。即便參保人參保前已住院或者進行特殊病種門診治療，也可參保，只是要求將參保前的醫療費用結清，參保后的醫療費用就可由城鎮老年人/學生兒童大病醫療保險基金按規定支付。