安徽四部門聯合出臺新規 嚴懲8種醫療騙保行為

　　定點醫院必須按規定張貼舉報電話號碼，醫療服務不規范及騙取醫保基金等將受嚴懲。安徽省勞動保障廳、衛生廳、財政廳和監察廳日前聯合出臺《關于進一步規范定點醫療機構醫療保險服務有關問題的意見》，對定點醫院醫療服務作出新規定，其中明確8種情形屬于違規“騙保”行為。

　　定點醫院不許推諉病人

　　新規為維護參保人員的合法權益，要求定點醫療機構必須認真遵守國家和省有關規定，自覺規范醫保服務行為，設立醫保專用窗口，接診醫護人員必須對就診參保人員是否人、證相符進行審核。按照國家衛生部制定的出入院標準，收治參保人員，嚴格執行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人。

　　對常用藥品、醫用材料、醫療服務項目、價格等進行公示，并及時調整公示內容。為參保人員提供診療服務時，應嚴格執行“基本醫療保險藥品目錄”、“職工基本醫療保險診療項目范圍”、“職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標準”，并實行“費用清單”制度。診治過程中，依照臨床診療技術規范和抗菌藥物臨床應用指導原則，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。

　　誘導住院行為屬違規

　　醫療服務歷來是醫患雙方矛盾的焦點，為規范定點醫院醫保服務，新規明確了各種醫療服務違規行為，其中包括違反臨床診療技術常規，人為地將應一次連續住院治療過程分解成二次或多次住院的分解住院行為；違反衛生部門制定的住院病人管理規定，雖然辦理了住院手續，但病人不住院接受治療的掛床住院行為；違反衛生部門制定的住院標準，將可在門診治療，或門診觀察治療的病人收治住院的降低入院標準行為；

　　掛參保人員姓名、虛構偽造住院醫學文書的虛假住院行為；患者或醫患串通，冒用參保人員身份住院治療的冒名住院行為；采用虛假宣傳，擅自減少統籌基金起付標準或以現金返還等方式誘導參保人員住院的誘導住院行為；違反臨床用藥常規及聯合用藥規范超劑量、超品種、使用非本病種治療藥物、醫囑外用藥的濫用藥物行為；違反規定，將不可報銷藥品或物品串換成可報銷藥品的行為等。

　　8種情形認定為“騙保”

　　《意見》規定8種情形可以認定為“騙保”，分別為同一種病兩周內非急診或常規療程安排的再次入院，依據定點醫院上報的資料，必要時調閱或現場查閱住院病歷資料，經過認真審核后，作出是否屬于分解住院的認定；發現住院病人不在院接受治療且無合理原因的，作出掛床住院的認定；對收治住院，但也可在門診或門診觀察治療的，根據上報的資料，經審核后，作出是否屬于降低入院標準的認定；在對住院參保人員日常巡查時，查驗人、證不一致即可作出冒名住院的認定；

　　在日常管理中發現，或通過舉報線索追查核實后，作出掛名住院、誘導住院、串換藥品或以藥易物的認定；在日常管理中發現，或對舉報投訴定點醫院推諉病人行為進行認真核實，參考醫院的實際收治能力，組織專家會審，作出是否屬于推諉病人的認定；通過定點醫院上報的資料，組織臨床醫學專家會審，作出是否屬于濫用藥物的認定等；通過上報資料，經審核后，作出是否屬于分解項目、超標準、虛假、轉嫁收費的認定。

　　違規嚴重可出示“黃、紅牌”

　　醫院違規后如何處理？對此意見明確，對初次發生的分解住院、掛床住院、降低入院標準住院行為，采取核減或追回當次人次定額及所撥付的費用。對推諉病人的定點醫療機構提出批評和改正意見，并做出記錄。對冒名住院，除追回基金損失外并將被冒名參保人員列入重點監控對象，通報定點醫療機構和參保單位。如屬醫患串通，責令定點醫療機構對相應醫務人員作出批評教育或行政處理。對濫用藥物、分解收費項目及超標準收費所導致的基金支出予以核減或追回。

　　對發生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導住院、虛假和轉嫁收費等嚴重違規行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標準住院的行為，除追回當次人次定額和所撥付的費用外，并處2~3倍核減，核減金額從當月應撥付的費用中扣除，并責令定點醫療機構進行整改。對多次違規或嚴重違規的定點醫療機構，發出書面整改通知書，黃牌警告，限期3~6個月整改，并予以公布。對發生違規行為情節嚴重且拒絕整改、或整改達不到要求的定點醫療機構，取消其定點資格，并予以公布。

　　服務不滿意患者可舉報

　　今后安徽省將建立醫保服務舉報制度，各級醫保經辦機構將設立專門的醫保舉報電話并向社會公布，同時建立舉報登記備案制度，對舉報反映的問題，立即安排專人了解情況，按規定進行處理。各定點醫療機構應在就診、結算窗口張貼舉報電話號碼。

　　建立專家會審制度。各地區根據需要，建立由臨床醫、藥學科專家組成的醫療保險專家咨詢委員會，定期對定點醫療機構醫保服務過程中醫療行為的合規性、合理性進行會審。實行定點醫療機構參保人員住院報告備案制度，具體備案時間由各地區視情況決定。據透露，今后我省還將進一步完善醫療保險政策，逐步擴大醫保基金支付門診費用的特殊病范圍。各地區將根據統籌基金的支付能力，逐步將需較高或高額門診治療費的特殊病種納入醫保基金支付范圍，以減輕參保人員醫療費負擔，防止門診擠住院。(來源：安徽商報/陳釀)