遼寧派駐式醫療跟蹤服務確保交強險平穩實施

　　交強險制度實施后，如何解決搶救費用支付、墊付難問題，確保傷者得到及時有效的救治，減少不必要的醫療費用支出，降低保險機構的賠付壓力，成為交強險順利實施的重要問題。遼寧保監局在認真調查、深入研究的基礎上，積極協調政府相關部門和保險機構，在遼陽市開展派駐式醫療跟蹤服務試點工作，取得一定成效。

　　一、基本情況

　　（一）具體做法

　　試點的主要思路：改變傳統傷人案件的事后核賠模式，由派駐定點醫院的醫療跟蹤服務人員對傷者的治療過程進行跟蹤服務。事前審核醫療機構的用藥標準和檢查標準，減少不合理用藥和治療費用的產生；強化與醫院的合作，解決支付或者墊付搶救費用的問題，保證交通事故中的傷者得到及時、有效的救治。

　　試點的保障措施：一是當地各財產保險機構簽署共同協議書，由保險行業協會牽頭成立試點工作領導小組，設立醫療跟蹤服務管理辦公室，并制定相關規范性制度和文件；二是由保險行業協會與當地衛生局、交警部門進行溝通，取得這兩個部門的重視和支持，為試點創造良好的運行環境；三是選擇當地醫療服務水平較高的

醫院為定點醫院并簽訂合作協議；四是選聘具有豐富醫療經驗的醫師擔任派駐定點醫院的醫療跟蹤服務人員，并由醫院提供專用辦公室、專用救護車及連接到醫用網絡的微機系統；五是醫院向醫療跟蹤服務管理辦公室繳納一定數額的保證金，用于處罰醫院的違約行為，保證協議的執行。

　　試點的操作流程：各財險公司在受理出險報案后，第一時間通知派駐定點醫院的醫療跟蹤服務人員，醫療跟蹤服務人員接到傷者信息后，及時與醫院的主治醫生就傷者的病情、治療方案、用藥、護理級別等進行溝通和事前審核，并通過醫用電腦網絡系統及時了解傷者的恢復和治療情況。同時，由醫療跟蹤服務人員建立跟蹤服務檔案，在傷者治愈出院后，將檔案交相關保險機構，作為確定賠付金額的依據。

　　（二）初步成效

　　該試點于9月6日正式運行。截至10月末，共對497位保險住院傷患者進行了醫療跟蹤服務，現已出院256人。其中，9月份出院的

交通事故傷患者人均日費用為234.32元，平均住院天數為29.43天；10月份則分別為216.96元、22.8天，比9月份出現不同程度的下降。

　　通過派駐式醫療服務試點工作，還解決了在日常醫療服務中出現的一些問題。例如：醫生診斷與實際傷病情不符問題；護理級別過高問題；重復檢查問題；不合理用藥、用貴藥、用回扣藥問題；不合理收費問題；傷患者傷愈不出院的“泡床”、“掛床”問題；二次治療問題；傷患者弄虛作假問題等。截止10月末，通過與定點醫院聯合查房的方式，勸說掛床和已治愈患者出院45人。

　　二、重要意義

　　一是促進保險公司提高服務質量和水平。派駐的醫療跟蹤服務人員實行標準化管理，提供全程服務，使傷者及被保險人充分感受到了保險機構的優質服務。同時，通過加強與定點醫院的合作，減少了醫院對于交通事故傷者搶救費用負擔的顧慮，簡化了支付、墊付的相關手續，大大縮短了事后核賠環節的時間，提高了保險機構的賠付效率。

　　二是事前干預和監督，降低了賠付金額。由派駐的醫療跟蹤服務人員加強對醫療費用的事前審核，并以醫療跟蹤服務檔案的形式對傷者的治療全過程進行記錄，為保險機構提供了詳實的賠付數據。同時，能夠及時從傷者、護理人員、醫生三個方面進行跟蹤了解，動態掌握傷者的恢復、護理情況和醫生的用藥情況，避免了信息不對稱造成的不必要的醫療費用支出，有效解決了賠付支出中因掛床、壓床等行為導致的醫療費用虛高問題，降低了案件賠付金額。

　　三是保障當事人利益，實現多方認可和共贏。從試點的實際運行情況來看，有效避免了保險理賠過程中各方矛盾的產生和激化，使被保險人利益得到充分保障、傷者得到及時治療、保險機構賠付支出下降、定點醫院有了穩定的業務來源、降低了交警部門事故處理難度，得到了各方的支持和贊同。在充分保障各方利益的基礎上，實現了多贏的目標。（遼寧保監局）