商業(yè)健康保險亟待政策突圍——訪中國人民健康保險股份有限公司總裁劉健

　　□本報記者 馬璐瑤

　　“盡管‘國十條’已經(jīng)明確了商業(yè)健康保險的管理功能以及它在社會保障體系中的地位、作用，但是目前我們還在剛剛起步，畢竟現(xiàn)在健康保險對醫(yī)療服務(wù)管理機構(gòu)依賴性很強，雙方難以形成利益共享機制。健康保險要想發(fā)展起來，將有賴于尋找政策上的突破口，比如醫(yī)療衛(wèi)生體制與保險運行體制如何鏈接，如何形成利益共享機制？不過政策是等不來的，這就需要我們實踐一些模式，可能我們的實踐會影響政策，也可能政策將反作用于我們的實踐。”近日，中國人民健康保險股份有限公司(簡稱人保健康)總裁劉健在接受記者采訪時如此指出。

　　試行雙結(jié)合道路

　　“亟待協(xié)調(diào)機制和政策支持，是目前商業(yè)健康保險前行中遇到的主要困難。人保健康在成立這一年多時間內(nèi)，主要在實踐中積極試行雙結(jié)合道路，探索兩種模式，”劉健介紹說。

　　第一是走保障和管理相結(jié)合的道路，實行“健康保障＋健康管理”上海模式。3個月前，人保健康上海分公司與上海曲陽醫(yī)院簽訂了醫(yī)生外派合作協(xié)議和盈虧分擔(dān)協(xié)議，由后者為投保人保健康團體保障計劃的開利公司提供現(xiàn)場醫(yī)療服務(wù)，從而開創(chuàng)了國內(nèi)保險業(yè)管理式醫(yī)療的先河。

　　據(jù)介紹，人保健康上海分公司與曲陽醫(yī)院的風(fēng)險共擔(dān)機制中規(guī)定，在收取的保費中扣除一些運營管理費用以外，剩余部分即為凈風(fēng)險保費。如果本保險年度中，賠付額度小于凈風(fēng)險保費，那么剩余部分即為盈余，由雙方按約定比例

　　進行分配；反之，如果本保險年度中賠付額度大于凈風(fēng)險保費，那么超過部分即為虧損，由雙方按約定比例進行承擔(dān)。

　　“很明顯，這種風(fēng)險共享機制使得醫(yī)院方能夠從控制醫(yī)療資源浪費、有效利用醫(yī)療資源中獲益。作為專業(yè)健康險公司，則能夠有效地控制賠付風(fēng)險，同時可以嘗試健康管理服務(wù)平臺的外延，即把工廠醫(yī)務(wù)室作為健康管理的平臺或者基地。”劉健說。

　　在這種模式下，投保企業(yè)不僅降低了自身提供服務(wù)的成本，而且可以使員工得到除傳統(tǒng)的現(xiàn)場急救和簡易醫(yī)療外的健康管理、健康講座和健康評估等更多的健康管理服務(wù)。他透露，目前合作的三方對于這種模式都非常滿意，醫(yī)院方面愿意繼續(xù)深化合作，開利方也在考慮將其他的工廠也納入服務(wù)范圍內(nèi)。

　　上海模式有三個特點。劉健介紹，一是對保險客戶，同時也是醫(yī)院的醫(yī)療客戶，做到客戶資源完全是資源共享，實現(xiàn)對客戶進行健康管理，健康預(yù)防；二是控制、減少醫(yī)療資源、醫(yī)療費用的超度開支；三是通過“利益共享、風(fēng)險共擔(dān)”機制保證保險賠款、即保險公司的風(fēng)險得到有效控制。“但這個模式的障礙就在利益共享、風(fēng)險共擔(dān)機制的兌現(xiàn)目前政策不支持。”劉健解釋，“保險公司沒有賠款；把利潤劃走了，開什么發(fā)票？醫(yī)院接收這部分錢，如何支配？如今沒有明確的政策。”不過他認為：“從上海試點來看，健康保障與健康管理的結(jié)合，大有可為，但也需要一個逐步深入、不斷完善的過程。”

　　第二就是走商保和社保相結(jié)合的道路，實行“商業(yè)健康保險＋社會醫(yī)保”青島模式。青島模式則是探索商業(yè)健康保險和社會醫(yī)保結(jié)合起來，辦法是政府做基本醫(yī)療保障，超過基本保障以外的人群由人民健康保險公司統(tǒng)保。政府制定政策、政府組織、政府監(jiān)管執(zhí)行。劉健介紹，對超過政府基本醫(yī)療保障之外的中

　　小學(xué)生、非城市居民、外來務(wù)工人員及在職職工超過基本醫(yī)療的部分都是他們關(guān)注的。目前在青島，這個人群就有130萬，現(xiàn)在公司做起來的是外來務(wù)工人員。青島這個模式運行了10個月，效果很好，體現(xiàn)了商業(yè)保險的社會管理功能，政府、社會都從中收益，而保險公司風(fēng)險控制得到保障。這個模式能否拿到其他地方推廣，也需要政府及相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)認同，近期在天津有望推廣這種模式。

　　在劉健眼里，無論是上海模式、還是青島模式，現(xiàn)行政策與未來政策如何與之進行協(xié)調(diào)，如何讓所有專業(yè)健康險的市場參與者一起行動起來，成了眼下最為迫切的事情。

　　打造三角盈利模式

　　對于任何一個新成立的保險公司，都會面臨來自公司股東方面的盈利壓力。在我國，健康保險專業(yè)化經(jīng)營主體的出現(xiàn)，是一個新生事物，政策環(huán)境的不明朗，更讓人們對其盈利模式產(chǎn)生擔(dān)憂。

　　對此，劉健說，作為專業(yè)健康保險公司，首先要考慮公司發(fā)展戰(zhàn)略、市場定位及銷售戰(zhàn)略。目前該公司定位在三大市場：一是結(jié)合型市場，與政府結(jié)合來滿足社會低端人群需要，即青島模式；這個市場的一個基本想法是實現(xiàn)打平，爭取不賺錢、不虧損，這給在客戶資源積累、品牌升值、相關(guān)數(shù)據(jù)積累等方面給企業(yè)帶來巨大的社會效益。二是商業(yè)型團體業(yè)務(wù)，對中端的一般人士，即上海模式。主要在此推廣健康管理的理念，用此來控制成本，降低風(fēng)險。三是對高端個人用戶，這個市場不會很大。有了這三大塊市場就是一個全覆蓋的概念。現(xiàn)在公司剛剛起步，首先是結(jié)合型市場要有突破，實現(xiàn)兩個效益：擴大商業(yè)保險在社會保障體系中的地位，擴大市場影響；在中端的就是商業(yè)團體保險，要把醫(yī)療管理的理念放進去；高端客戶是個人業(yè)務(wù)，需要研究采用適合個人需求的市場銷售體系。根據(jù)這個戰(zhàn)略分析，前面的大盤子是不盈不虧的，后兩個業(yè)務(wù)應(yīng)該是盈利的。

　　這是個三角盈利模式，可以找到一個平衡，但也需要一個平衡期，不能一年一年的算盈利、虧損。對此，劉健介紹，這種想法，公司的投資者是認同的。經(jīng)營健康險究竟多少年才能盈利，現(xiàn)在還沒有一個科學(xué)明確的期限，不過劉健希望在“十一五”期間達到一個盈虧平衡。

　　劉健對記者說，今年是健康保險公司的發(fā)力年，不僅是指國內(nèi)四家專業(yè)健康險公司開始運營；同時很多國際資源也紛紛看好這個市場，現(xiàn)在對中國健康保險市場投資正逢其時。像英國的BU-PA、加拿大的RBC、美國的安泰，都是全球頂級健康保險公司，今年都來到中國市場，積極尋求各種合作。

　　劉健認為，如今中國壽險和產(chǎn)險市場格局難以打破；但商業(yè)健康保險還是新興市場。這些外國公司希望一旦進入中國，可以很快地建立新的健康保險市場秩序，而他們就是行業(yè)標準。這也是全球?qū)χ袊�健康保險市場關(guān)注的主要原因。國外的公司資金實力雄厚，對醫(yī)療保障、醫(yī)療管理兩個盈利模式都看好，有實力對兩個行業(yè)都投入。

　　劉健說，目前國內(nèi)保險公司還沒有能力投資醫(yī)院和醫(yī)療管理機構(gòu)，他們主要注重資源整合，這樣成本要小一些。

　　“國外資本進來，對民族健康保險業(yè)不是沖擊，是建設(shè)和促進。”劉健說，“我對四家國內(nèi)專業(yè)健康保險公司也強調(diào)，現(xiàn)在大家都不是競爭者，而應(yīng)報以建設(shè)者的心態(tài)。希望進入這個市場的公司越多越好，形成健康保險市場發(fā)展的‘氣場’后，才能有更多的人關(guān)心和推動市場發(fā)展。”(24F1)