保監(jiān)會(huì)：健康險(xiǎn)管理辦法實(shí)施中有關(guān)問題的通知

　　保監(jiān)發(fā)〔2006〕95號(hào)

　　各保監(jiān)局，各保險(xiǎn)公司：

　　為了促進(jìn)健康保險(xiǎn)穩(wěn)定、持續(xù)、健康、快速發(fā)展，配合《健康保險(xiǎn)管理辦法》（保監(jiān)會(huì)令2006年8號(hào)）的施行，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、與《健康保險(xiǎn)管理辦法》不符的產(chǎn)品，自2007年1月1日起停止銷售。各公司應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)銷員管理和消費(fèi)者教育，做好預(yù)案，防范誤導(dǎo)，保證新老產(chǎn)品的平穩(wěn)過渡。

　　二、保險(xiǎn)責(zé)任僅包含意外事故造成的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品，暫不適用《健康保險(xiǎn)管理辦法》和本通知，適用于中國(guó)保監(jiān)會(huì)有關(guān)意外保險(xiǎn)產(chǎn)品的監(jiān)管規(guī)定。

　　三、保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的，應(yīng)高度重視制度、系統(tǒng)建設(shè)及人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，并應(yīng)于2008年1月1日前達(dá)到《健康保險(xiǎn)管理辦法》第八條所列各項(xiàng)條件。

　　四、保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)逐步成立專門機(jī)構(gòu)，配備專門人員，形成合作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，建立有效的醫(yī)療費(fèi)用管理制度。

　　五、保險(xiǎn)公司在向中國(guó)保監(jiān)會(huì)報(bào)送產(chǎn)品備案或者審批時(shí)，應(yīng)將有關(guān)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款調(diào)整管理辦法和費(fèi)率管理辦法與精算報(bào)告分開報(bào)送。中國(guó)保監(jiān)會(huì)將通過內(nèi)部網(wǎng)站向各地保監(jiān)局公布健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款調(diào)整辦法和費(fèi)率管理辦法。

　　六、短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率上下浮動(dòng)范圍不得超過基準(zhǔn)費(fèi)率的30％。

　　七、保險(xiǎn)公司應(yīng)在每年3月15日前向中國(guó)保監(jiān)會(huì)提交短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)回顧報(bào)告，提交上一年度所有在售一年以上的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的實(shí)際賠付情況，分析產(chǎn)品定價(jià)的充足性和合理性，報(bào)告相應(yīng)的調(diào)整措施。產(chǎn)品定價(jià)回顧報(bào)告應(yīng)由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。

　　對(duì)需要采取調(diào)整措施的，保險(xiǎn)公司若在提交產(chǎn)品定價(jià)回顧報(bào)告后半年內(nèi)沒有采取措施，由中國(guó)保監(jiān)會(huì)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

　　八、經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司應(yīng)在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)回顧報(bào)告中給出上一年度在售短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品在過去3個(gè)事故年度內(nèi)的再保前賠付率和再保后賠付率，產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)時(shí)間不足3年的，提供存續(xù)期間內(nèi)的事故年度賠付率數(shù)據(jù)。

　　短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的事故年度賠付率計(jì)算遵照《保險(xiǎn)公司非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金管理辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》（保監(jiān)發(fā)〔2005〕10號(hào)）附件1表四續(xù)2及規(guī)定公式進(jìn)行計(jì)算。

　　九、短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的上一事故年度的再保后賠付率超過150％或者產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)時(shí)間超過3年的短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品在過去3個(gè)事故年度的再保后賠付率連續(xù)超過100％的，精算責(zé)任人必須在產(chǎn)品定價(jià)回顧報(bào)告中解釋實(shí)際經(jīng)營(yíng)與產(chǎn)品定價(jià)出現(xiàn)重大偏差的原因，并提出整改措施。

　　十、本通知自《健康保險(xiǎn)管理辦法》施行之日起執(zhí)行。本通知下發(fā)前中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布的通知與本通知不符的，以本通知為準(zhǔn)。

　　二○○六年九月十三日