錦州借力商業(yè)保險破解特困居民看不起病

　　80元救助金等于50000元救命錢

　　在普通人的眼中，80元無論如何也不能與50000元劃上等號，兩者相差太大。但對錦州4.5萬名城市特困居民來說，80元在某些情況下實實在在就等于50000元救命錢。

　　原來，從2005年4月起，遼寧省錦州市民政部門改變以往“撒芝麻”式的救助方式，將城市特困居民每人每年80元的救助資金集中起來使用，為城區(qū)所有的特困居民投保了八種重大疾病醫(yī)療保險，一旦他們患上這八種疾病，最高每個人可以得到五萬元的救助保險金。

　　錢還是原來那些錢，人還是原來那些人，只是由于改變了錢的花費方式，卻有效解決了老百姓最擔(dān)心的看不起病的問題。

　　年邁母親的盼頭

　　76歲的趙亞蘭居住在錦州市古塔區(qū)，她每個月最重要的一件事，就是去保險公司為患尿毒癥的兒子報銷醫(yī)療費，這也是相依為命的母子能維持正常生活的惟一希望。

　　五年前，剛近不惑之年的高曉光有著幸福的生活。自己與妻子做點小生意，過著有房有車的愜意日子。然而，不幸卻悄悄降臨到這個家庭，2001年，38歲的高曉光被診斷患上尿毒癥，第二年不得不做了換腎手術(shù)，巨額的醫(yī)療費使小家庭花光了所有辛辛苦苦做小生意積攢的家底，還不得不把房子賣了。

　　但是，不幸仍在這個家庭延續(xù)著。高曉光每周要做兩次透析，每個月四五千元的醫(yī)療費使這個家庭不堪重負，妻子離家出走了，高曉光不得不搬到母親趙亞蘭家。母親每個月有400元的退休工資，每天還要出去揀廢品補貼家用，但相對高額的醫(yī)療費，這只是杯水車薪。

　　2005年，已經(jīng)被病魔逼得走投無路的母子，重新看到了希望。這一年，錦州市民政局與平安人壽錦州中心支公司簽署了《錦州市城市低保對象重大疾病醫(yī)療救助保險協(xié)議》，錦州市政府利用原來的民政救濟金，全額出資360萬元為全市所有4.5萬名城市特困居民投保重大疾病住院醫(yī)療保險，只要是患有慢性腎功能衰竭并需進行血液透析、惡性腫瘤及再生障礙性貧血、慢性重癥肝炎及并發(fā)癥、高危孕婦住院分娩、心血管疾病、腦血管疾病、器官和組織移植、精神病等八種重大疾病的，保險公司最高可以提供五萬元的理賠。也就是說，政府每年為每個城市特困居民出資80元錢，而居民不用自己花一分錢，卻可以享受醫(yī)療保險保障。

　　現(xiàn)在，高曉光每個月的醫(yī)療費，保險公司大約可以為其報銷80%。趙亞蘭對這項政策的感激之情溢于言表，平安保險低保中心主任趙燕每次去趙家，趙媽媽盡管腿腳不靈便，都要堅持送趙燕下樓，她說：“沒有保險，我兒子早死了！”

　　“撒芝麻”不如“種西瓜”

　　看病難、看病貴，一直是困擾老百姓的一大難題，尤其是對生活在最低社會保障線以下的城市特困居民來說，看不起病，買不起藥是一個普遍存在的問題。

　　遼寧是我國城鎮(zhèn)化水平最高的省份，遼寧省城市特困居民有150多萬人。近年來，城市人均醫(yī)療住院費用平均達到7000元以上，高額醫(yī)療費用使特困居民雪上加霜。2004年遼寧省及各市出臺的《城市特困居民重大疾病醫(yī)療救助辦法》，雖然使特困居民的醫(yī)療困難有所緩解，但存在救助病種過窄、救助強度不夠、救助辦法和資金落實不到位等問題。

　　過去，錦州市與大多數(shù)地區(qū)一樣，民政部門使用救濟金的方法，多是在節(jié)假日為特困居民送上糧、油和200元慰問金，解決不了實際問題，特困居民一旦有了大病，只能向親戚朋友東挪西借，有的只好放棄治療。

　　錦州市民政局低保處處長高謙介紹，如果將80元錢按人頭分配，幾乎起不到什么作用，但集中起來使用，就解決了許多特困戶治不起病的大問題。這種新的救助體系并沒有多花政府一分錢，卻達到了以往民政救助沒能達到的覆蓋面和效果。

　　當(dāng)?shù)孛裾�部門利用商業(yè)保險的管理模式和健全的保險網(wǎng)絡(luò)，為特困居民提供重大疾病醫(yī)療保障的新機制，把民政部門有限的資金用在刀刃上，這種做法實施一年來，保險公司理賠697人次，共有313個特困居民受益。

　　這種醫(yī)療救助保險的運作模式可以概括為“政府投保、民政管理、商業(yè)運作、部門配合”。即，政府以每年每人80元的保費，為低保戶投保商業(yè)團體醫(yī)療保險(資金主要由遼寧省撥付給各市的社會救助資金，再加上市、區(qū)為之配套的資金構(gòu)成)。民政部門代表市政府具體負責(zé)對項目運作過程的監(jiān)督管理和評估決策；平安保險作為商業(yè)保險公司，負責(zé)確定醫(yī)療計費項目和定點

醫(yī)院，直接出面協(xié)調(diào)特困居民醫(yī)療救助事宜，保證居民有病能及時得到有效治療；市勞動局、財政局、衛(wèi)生局等有關(guān)部門積極配合保險工作的開展，并對定點醫(yī)院進行監(jiān)督管理。

　　這種模式采取的賠付方式比較簡便，特困戶患以上八種重大疾病并在定點機構(gòu)住院治療時，本人一個病程或全年累計發(fā)生醫(yī)療費用(參照基本醫(yī)療保險開支范圍)超過500元時，超過部分由保險公司在15至20個工作日內(nèi)按照80%賠付，醫(yī)療救助上限為每人每年50000元。

　　三方滿意共贏的新模式

　　這種政府借助商業(yè)保險對特困居民醫(yī)療進行保障的做法，起到了意想不到的效果，政府、保險公司、特困居民都感到比較滿意。

　　保險公司雖然以承保團體重大疾病醫(yī)療保險的方式參與，但經(jīng)營風(fēng)險并不大，在保險期限內(nèi)，如出現(xiàn)虧損，由錦州市政府給予補助，如有盈余，結(jié)余資金要結(jié)轉(zhuǎn)到下一年，用于特困居民的醫(yī)療救助。

　　一年多的運行證明，保險公司保費收入360萬元，除掉支出理賠金額329.28萬元，再去掉人員開支、管理等成本，保險公司基本是保本運營。平安人壽錦州中心支公司副經(jīng)理劉長新說，商業(yè)保險公司有比較成熟的管理體系和管理經(jīng)驗，有健全的營銷隊伍，由保險公司對社會救助資金進行經(jīng)營管理，不僅可以節(jié)約行政成本，而且能更好地發(fā)揮有限資金的效用。而且，這項試點在當(dāng)?shù)氐玫饺嗣袢罕姷膹V泛贊譽，從而提高了保險行業(yè)在群眾中的認可度和品牌知名度。

　　這項救助機制更是受到了低保戶的歡迎。低保戶王陽患有嚴(yán)重的心臟病，需要做心臟瓣膜手術(shù)，家里房子賣了，但仍支付不起醫(yī)藥費。試點建立后，保險公司一次性為其報銷了五萬元手術(shù)費。王陽現(xiàn)已出院，他的妻子說：“沒有政府這樣的好政策，我們根本治不起病。”

　　特困居民看病難、看病貴而政府卻難有作為的尷尬局面在錦州得到一定程度的緩解。現(xiàn)在，錦州患大病的群眾不再去政府上訪求助，而是直接去保險公司辦手續(xù)看病。此外，平安保險確定了八家有一定規(guī)模的定點醫(yī)院，并專門成立了“平安保險公司城市特困居民重大疾病醫(yī)療救助服務(wù)中心”，經(jīng)辦該項業(yè)務(wù)，使醫(yī)療費用有效下降。

　　遼寧省保監(jiān)局副局長張廣增說，錦州特困居民醫(yī)療救助保險制度的建立，是全國首次利用救助資金，為特困居民投保團體商業(yè)保險的嘗試。在社會救助制度框架下，通過引入市場機制實現(xiàn)行政救助與商業(yè)保險制度的合理嫁接，彌補了單純通過行政手段進行救助的不足。

　　據(jù)了解，目前錦州市有關(guān)部門正在與平安保險進行商談，擬在今年進一步擴大保障范圍。保險受益人群將擴大到下崗職工甚至農(nóng)村低收入人口，保險范圍擴大到治療普通疾病的醫(yī)院門診、藥店購藥等各個環(huán)節(jié)。

　　點 評

　　

　　李學(xué)舉 民政部部長

　　從全國總體情況來看，城市醫(yī)療救助尚處于探索和起步階段，貧困人口患病后無力負擔(dān)醫(yī)療費用而不能得到及時治療，或因患病家庭生活困難仍是當(dāng)前貧困家庭的突出問題。解決沒錢看病、看不起病，是城市實行低保制度后，仍需致力研究解決的重點問題。因此開展城市醫(yī)療救助試點工作，探索建立和完善城市醫(yī)療救助制度，既是解決城市貧困群眾醫(yī)療難問題的有效措施，是加快建立城鄉(xiāng)特殊困難群眾社會救助體系的重要內(nèi)容，也是城市醫(yī)療制度改革的配套措施。

　　鄭功成 全國人大常委 中國人民大學(xué)教授

　　目前在中國建立一個低水平而沒有漏洞的社會保障體系，并讓全體國民免除生存與疾病恐懼應(yīng)當(dāng)是完全能夠做到的。

　　李國安 全國政協(xié)委員

　　 在目前醫(yī)療體制下，我國大部分農(nóng)民和城鎮(zhèn)低保居民無力擔(dān)負癌癥或其他大病的醫(yī)療費用。政府有責(zé)任采取措施，改變這一現(xiàn)狀。

　本報記者:王軍 張非非