我國首部《健康保險管理辦法》9月1日起實施

　　-本報記者 淮 君 實習記者 李 瑩

　　“只要購買了健康險的客戶，疾病符合一般臨床醫學的標準，保險公司就不能拒賠。”一位業內資深人士針對新出臺的《健康保險管理辦法》(以下稱《辦法》)對記者說，今后，醫院在保險是否賠付上將取代保險公司擁有“最終話語權”。

　　據悉，此部《辦法》是保監會日前頒布的我國首部規范健康保險經營行為的法規，將于9月1日起正式實施。“新規出臺后，與老百姓醫療保障息息相關的健康險將會發生一系列變化。”保監會有關專家表示，健康險市場是一個待開發的領域，會成為市場爭食的“香餑餑”，同時，由于新規即將實施，重疾險標準定義也將在年內出臺，此后各公司都會對健康險產品做出調整，當然，新健康險保費也有望降低。

　　保費可能大幅下降

　　中國保監會人生保險監管部養老與健康保險處處長龔貽生說：“健康保險是不能有生存責任的，一般返還型肯定有一定的生存責任。”根據管理辦法，在以往的健康險產品中，“保死不保病”等問題也都有望解決，如曾經風靡一時的“返還型”健康保險將被叫停。

　　目前市場上存在兩類具有返還本金功能的重疾險，一類是和其他人身險產品附和在一起的，另一類則是單獨的返還型重疾險，即將被叫停的是后面的一類，目前這類重疾險在市場中占有相當份額。有關人士預計，這類被叫停的重疾險不會一下子就從市場中完全消失，很可能會出現一個過渡期。

　　專家解釋說，生存給付責任指的是被保險人活到保單上約定的年齡或者約定的期限時，保險公司根據合同約定付給被保險人一筆生存金，保險合同繼續有效，也就是大家常說的“有病賠錢，無病還本”，比如一些健康險產品就規定被保險人生存至70周歲、81周歲或88周歲就將返還保費。專家表示，新的健康險產品沒有了生存給付責任，價格將有大幅下降，比如，新重疾險的保費可能下降80%。

　　“今后，不同類型的被保險人將面對更加多樣的費率。”保監會有關人士介紹說，目前國內有800多個健康保險產品，199個重大疾病保險，但由于各家保險公司對重大疾病保險定義存在差別，造成保險人和被保險人理解上的差異，讓一些營銷誤導行為有機可乘，直接導致了大量保險理賠糾紛的發生。據悉，《辦法》規定健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

　　四大新看點

　　在采訪中，中國保監會人身保險監管部負責人介紹了《辦法》的四大看點：一是促進健康保險專業化經營。2002年底保監會頒布《關于加快健康保險發展的指導意見》，以正式文件形式鼓勵保險公司推進健康保險專業化經營。2004年保監會批準人保健康、平安健康等5家專業健康保險公司籌建，其中已有4家先后開業。《辦法》的出臺，是保監會促進健康保險專業化經營的延續。進一步推進健康保險產品專業化，避免出現健康保險“該保的不保”“不該保的也保”等現象，要求經營健康保險應當配備具有相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員，應當對從業人員進行專業培訓。

　　二是促進健康保險產品創新。順應國際趨勢，《辦法》把健康保險分為疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險四種基本類型，首次增加了“護理保險”。同時，將原“收入保障保險”調整為“失能收入損失保險”，突出了“失能”這一健康相關因素；修訂了“醫療保險”的定義。業內人士指出，護理險的出現迎合了我國已經到來的人口老齡化趨勢，為退休人群又提供了一種理財渠道。

　　三是促進保險公司與醫療服務機構的合作。由于醫療保險涉及保險公司、投保人和第三方醫療服務機構，很容易在醫療機構的誘導和病人的主動要求下增加不必要、不合理的醫療費用，令保險公司賠付成本大大提高。因此，醫療費用控制風險是健康保險最主要的風險點：在經營條件上，要求保險公司具備相對獨立的健康保險信息管理系統。在服務網絡上，規定保險公司可以建立指定醫療服務機構網絡，指定的醫療服務機構應當遵循方便被保險人、合理管理醫療成本的原則，引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費用支出，并做好宣傳解釋工作。在醫療服務管理方面，要求保險公司加強與醫療服務機構和健康管理服務機構的合作，加強對醫療服務成本的管理，監督醫療費用支出的合理性和必要性。

　　四是體現了對消費者的保護。針對健康保險產品專業性強等特點，《辦法》強化了保險公司在健康保險產品設計和銷售等方面的責任，突出了對消費者權益的保護。

　　三千億市場亟待開掘

　　據麥肯錫預測，中國健康保險市場在2004-2008年的5年間將快速發展，市場規模有望達到1500億-3000億元。然而與此同時，由于在賠付、續保等問題上缺乏明確的界定，健康險也成為保險合同糾紛的重災區，結果不但使保險公司在這一業務上普遍面臨虧損，投保人也越來越對這種保險望而卻步。

　　針對此前的健康保險中社保、商保不分；商保中的專業化、混業不分；專業公司中，沒有一個專業科學的經營基礎的現象，有業內專家認為，我國的健康保險市場完全是一個原始的、待開發市場，所有的游戲規則都可以在這個地方設立。

　　中國保監會相關負責人表示，業內已經在城鄉補充醫療保險等方面作出探討，2005年還成立了幾家專業保險公司，同時保險業“國十條”也明確要求保險專業化發展方向。

　　目前隨著我國人口老齡化加劇、公費醫療和勞保醫療制度改革以及醫療費用上漲，人們對商業健康保險的需求快速釋放。統計顯示，近年來醫療費每年上升14%，家庭醫療支出負擔越來越重。政府醫療保險只占

　　“面對快速上漲的醫療費用，越來越多的老百姓開始尋求健康險作為高額醫療支出的保障。自2002年以來我國健康保險保費收入年均增速為37%。”保監會有關負責人表示，目前，我國有42家壽險公司、35家財險公司開展了健康保險業務，人保健康和平安健康等4家專業健康保險公司先后開業；2005年，全國健康保險業務的賠款與給付支出108億元。

　　健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。

　　其中，疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險。醫療保險是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。失能收入損失保險是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。護理保險是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。