將于9月1日正式實施的《健康保險管理辦法》，對健康險的經營條件、產品、銷售、精算和再保險等方面做出系統規范。業內人士表示，無論是經營管理條件的約定，還是具體產品銷售的管控，以及精算再保的要求，《健康保險管理辦法》都反映出健康險專業化發展的思路。

　　強化保障功能

　　《辦法》給健康險種類做了細分：醫療、疾病、護理和失能收入四大類。在目前市場上，醫療和疾病保險唱健康險的主角，尤其是費用型醫療險和重大疾病險在各公司健康險中占比很大，有的公司達到70%。國泰人壽和人保健康等公司陸續推出“老年長期看護險”，開始涉及護理保險；而失能收入保險因缺乏相關經驗數據加上鑒定困難經營風險較高，還沒有獨立的險種出現。

　　雖然健康險在醫療、疾病方面發揮了較大的保障功能，但長期以來實行捆綁式銷售，如附加在某些壽險產品之后，或是與壽險產品的分紅、返還等功能捆綁在一起，這既導致健康險費率較高，也給保險公司帶來額外的給付壓力。業內專家指出，這樣的健康險類似“準壽險產品”，定位不清晰，無法完全體現健康險的保障作用。

　　《辦法》規定：醫療保險產品和疾病保險產品不得包含生死給付責任，也就是說，單一產品型的返還型健康險將推出歷史舞臺。人保健康上海分公司副總經理喬善波表示，從產品專業化的角度看，這是對健康險的進一步細化，也是為了突出健康險獨特的疾病風險的管理能力。

　　維護客戶利益

　　健康險在賠付、續保等問題上缺乏明確的界定，一直是保險合同糾紛的重點，《辦法》從維護客戶利益出發，對產品開發和銷售等細節進行明確，有望一定程度上解決這些問題。

　　目前爭議最大的是重疾險。被保險人得病后由于醫院的診斷結果與保險合同的病種名稱有出入，或未能達到保險合同載明的病理條件，便遭到保險公司拒賠，這使重疾險被扣上“保死不保生”的惡名。《辦法》扭轉了保險公司的“霸王”約定，要求健康險條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。據悉，保監會正在與醫療機構部門展開合作，擬定重大疾病險的標準定義，以更好地規范健康險市場。

　　續保難是困擾健康險發展的又一難題。不少保險消費者在續保短期健康險時，保險公司要求重新體檢，如果有不健康的情況或者過去一年里有過理賠，就要“責任免除”或是“增加費率”。新的管理辦法要求保證續保的健康險，應當明確約定保證續保條款的生效時間，而且不得在續保時調整保險責任和責任免除范圍。

　　此外，《辦法》還規范健康險的銷售，強調不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責任免除，對保險條款中的保險、醫療和疾病等專業術語必須有清晰易懂的解釋。對于費用補償型醫療險，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區別對待，防止被保險人重復購買卻得不到理賠。

　　遵循《辦法》積極調整

　　預料《健康保險管理辦法》的實施會引起健康險市場的變動。喬善波表示，從2002年開始，保監會便醞釀起草《辦法》，很多管理規定是將行業已經在做的加以明確化，形成行業規范，將進一步促進健康險的專業化。瑞福德健康上海分公司副總經理冼俊峰表示，健康險的不少操作已經遵循了《辦法》的要求：如長期健康險一般都有至少10天的猶豫期，公司的醫療、疾病的保險產品在設計時已不包含生存給付責任，更突出了風險保障功能。

　　目前，人保健康和瑞福德健康等公司正在夯實專業化經營的基礎，所有健康險產品都以主險形式銷售，消費者根據自己需求自由搭配，并提供體檢、健康提示等附加服務。冼俊峰表示，瑞福德健康上海分公司正在著手開發一些針對性更強的健康險產品，如學齡前兒童等一些特定人群的需求；部分產品保障范圍會進一步擴大，如住院醫療險續保到70周歲等，以滿足市場差異化的需求。

　　作者:紀云飛