老行規(guī) 患病卻不賠 條款太苛刻
重大疾病保險，多年來糾紛不斷，是爭議頗多的一個險種。
據(jù)報道，上海一位陳姓男士2005年投保了某保險公司一款重疾險，保額40萬元，年繳保費(fèi)近8萬元。今年他左腎因癌癥被切除，沒想到保險公司分文不賠，理由是：條款約定的身體全殘賠付，是指身體完全永久性殘，而因左腎疾病導(dǎo)致的左腎缺失并不符合全殘范疇，只有兩個腎都失去了才符合賠付條件。投保者憤怒：保險公司有權(quán)單方面給“全殘”下定義嗎？
今夏，友邦保險深圳分公司的聯(lián)合退保事件，癥結(jié)也在疾病定義。退保者表示，簽訂重大疾病保單時，友邦存在明顯、故意的欺詐行為。比如，合同條款規(guī)定：冠狀動脈外科手術(shù)的賠償條件是指冠狀動脈疾病必須接受“開胸”手術(shù)才有“資格”獲得賠償。當(dāng)事人為此征詢醫(yī)生意見，獲知在大部分情況下，冠狀動脈疾病并不需要“開胸”治療。
仔細(xì)分析各公司重大疾病保險的賠款條件，手持保單的人多半會冒冷汗：
一、在疾病諸多的成因中，只賠付并不常見的病因所至后果。比如某款“兒童中重大疾病保險”中保腦膜炎一項(xiàng)，但后面又補(bǔ)充說明“病毒性腦膜炎除外”。而有關(guān)資料顯現(xiàn)，孩童所患腦膜炎大都為病毒性感染，細(xì)菌感染的可能性非常小。
二、必須通過某種手段治療，比如上文友邦案中，要求患者必須開胸治療。
三、已經(jīng)拖延一段時間且造成嚴(yán)重后果，比如腎衰竭患者，須已靠透析維持生命幾個月；癌癥患者，須已發(fā)生遷延。難怪人們聲討重疾險實(shí)屬“死亡保險”——保死不保賠，到死才能賠！
此外，各公司的重疾險承保病種和理賠條件也存在很大差異，往往同一種疾病，A公司可賠，B公司不賠，這也令投保者簽單時難以抉擇，索賠時心內(nèi)不平。
新標(biāo)準(zhǔn) 確定核心疾病 輔以知識普及
重疾險1983年問世，原由一位南非醫(yī)生設(shè)計，本意是保障“對工作和生活帶來較大影響，嚴(yán)重威脅生命的疾病或手術(shù)”。此類疾病通常要有3個基本特征：病情嚴(yán)重，甚至威脅生命；經(jīng)過及時的臨床醫(yī)學(xué)治療，有治愈的可能，憑借現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)能延長和維持患者生命；需要支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。
溯其源頭，至少可以幫助我們糾錯3個“重疾險命題”：
一是投保者的誤讀：重疾險確非一般意義上健康或疾病保險，而是承保“重大疾病”這種小概率事件，所以某些條款“苛刻”得有道理，投保者在簽單時應(yīng)對此有充分認(rèn)識。
二是代理人的誤導(dǎo)：夸大投保范圍，回避小概率問題。
三是保險公司的誤區(qū)：重疾險承保的疾病，要有治愈的可能，“可以延長和維持患者的生命”，唯此，保險才有意義。而眼下某些保險公司通過條款，將“小概率”縮減至“無概率”——“不死不賠”，顯然是扭曲了重疾險始祖的本意，也是一種對保戶不負(fù)責(zé)、不道德的行為。
“重大疾病定義”風(fēng)波并非我國保險業(yè)獨(dú)有。20多年來，不少國家的重疾險都一波三折、歷經(jīng)困擾。為便于公眾更清晰地了解保障利益，建立統(tǒng)一的理賠標(biāo)準(zhǔn)，減少糾紛，英國、新加坡、馬來西亞等國家目前都已根據(jù)本地實(shí)際情況制定了行業(yè)重大疾病保險定義。英國1999年發(fā)表了“重疾保險產(chǎn)品規(guī)范”，對重疾產(chǎn)品采用標(biāo)準(zhǔn)疾病定義和標(biāo)準(zhǔn)條款格式，消費(fèi)者據(jù)此很容易比較出各保險公司產(chǎn)品高下，也能清楚地理解每個重疾產(chǎn)品包括和不包括的責(zé)任。由于醫(yī)學(xué)臨床技術(shù)不斷發(fā)展，“規(guī)范”也不斷完善，到2006年，英國已對其進(jìn)行了兩次全面修訂。
目前，中國保監(jiān)會及行業(yè)協(xié)會的“標(biāo)準(zhǔn)化”工作已取得階段性成果。新標(biāo)準(zhǔn)涉及約30種重大疾病，并初步選出了急性心肌梗塞、嚴(yán)重腦中風(fēng)、惡性腫瘤、冠狀動脈搭橋手術(shù)、重大器官移植、慢性腎衰竭尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻c瘓等8—10種發(fā)生概率高、影響大的疾病為重疾險必保的“核心疾病”。
“眼下我們正在和中國醫(yī)師協(xié)會的醫(yī)學(xué)專家們做進(jìn)一步研討，對這個標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善，最終確定必保疾病，‘新標(biāo)準(zhǔn)’有望月內(nèi)出臺。”重疾定義辦公室負(fù)責(zé)人說。
業(yè)內(nèi)人士指出，“新標(biāo)準(zhǔn)”能量不可小覷——今后新開發(fā)的重大疾病保險凡涉及“新標(biāo)準(zhǔn)”中的疾病，必須使用統(tǒng)一的理賠標(biāo)準(zhǔn)和理賠原則。
對投保者來說，好處則體現(xiàn)在兩方面：一、理賠“苛刻”問題將有所改觀。例如：過去肝癌只到了晚期、末期才能得到理賠，而今后可能放寬尺度，一旦得知患病，就有可能得到賠付。二、較之以往，更容易理解保障與免責(zé)內(nèi)容，區(qū)分各公司產(chǎn)品優(yōu)劣。
重疾定義辦公室負(fù)責(zé)人表示，為普及重大疾病保險常識，防止出現(xiàn)以往代理人瞞天過海、夸大其詞的營銷誤導(dǎo)，將盡快完成重大疾病行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)定義庫，提供給全行業(yè)共同使用。在此基礎(chǔ)上，印發(fā)《重疾險知識手冊》，消費(fèi)者只要看了這本小冊子，對重疾險的保障范圍就能一目了然，保險公司也不能隨意解釋。
