友邦重疾險合同涉嫌欺詐案月底開庭

　　深圳六投保人狀告友邦“重疾險合同涉嫌欺詐”案月底開庭

　　記者調查發現國內大多保險公司重疾險合同均有重大缺陷

　　一份買了多年的保險合同，經人指點，才看得明白了點，但似乎還是看不很明白。看明白很重要嗎？不重要嗎？深圳六個投保人覺得很重要，他們要保險公司全額退保，最后鬧

上法庭，官司本月底將開庭。一場看似無理取鬧的官司卻被網民高度關注，要求退保者也成了新聞人物。

　　本報對事件進行了報道之后，收到大量的反饋，一些投保人訴說自己遭遇拒賠的憤怒與無奈，不少投保人找到退保發起人，要一起退保，重疾險市場遭遇信任危機。

　　深入調查之后記者發現，重疾險市場面臨的問題，也是中國保險業種種問題的集中體現，同時，不僅僅是保險業自身的問題，與

　　國內的重疾險合同基本上是從外文直接翻譯過來的。可國外教材上的說明是:這是給予投保人的臨終關懷，是善后費用。這與中國的情況完全不同。

　　字全是簡體中文，沒有什么冷僻的，但排列組合在一起，形成一份保險合同的重大疾病釋義時，受過中國高等教育的唐健卻看不懂了。事實上，要不是在網上看了一篇說重疾險不地道的帖子，她也不會在叫丈夫鄧先生買了友邦保險公司“守護神兩全保險及附加重大疾病保險”(以下簡稱“守護神”)兩年之后，認真研究那些晦澀的條款。

　　導火索

　　六投保人狀告友邦

　　那篇堪稱引發保險業地震的帖子叫《在中國千萬別買保險》，聲稱友邦重大疾病保險有非常嚴重的問題，要是符合了合同上的規定，根本就活不了。“這個合同太欺負人了。”唐看帖后非常生氣，咨詢了醫生，又與律師交流，得到的意見是“非得現在打合同官司才行，否則等你真病了，再打官司就晚了”，于是她組織了其他五名買了友邦重疾險的朋友，共同委托廣和律師事務所的馬輝和胡小領兩位律師，到法院起訴友邦公司，要求全額返還保險費，解除合同。“如果有一天，我的朋友、我的親人，遇上重大疾病而不能獲賠面臨絕境時，我一定會因為沒有做我今天做的事，而感到內疚和后悔。”唐說。

　　2006年2月21日下午，深圳羅湖區法院經慎重考慮，把六份《受理案件通知書》交給了唐。中國消費者協會統計，2005年有關人身保險的投訴達1702件，投訴數較上年激增19.3%。在巨大的保險需求與對保險業普遍的不信任感這一矛盾背景下，事件進程的些許曲折都受到各大媒體的關注與報道:投保人給友邦發了要求解除合同的函；友邦解除合同，退還現金價值；馬輝律師聲明是友邦單方解約，片面理解投保人要求，不同意友邦的做法；羅湖區法院以材料不齊為由不受理；胡小領律師補齊材料，案件終被受理。

　　馬輝律師的一個定性被媒體廣為引用:“中國保險業首起針對合同本身而非實際理賠糾紛的訴訟。”

　　唐在網上說:“我不在乎官司輸贏，目的是讓更多的人了解這個保險有失公平，避免更多的人將血汗錢投在這上面；也希望這個官司推動保險業朝著其宣稱的‘最大誠信’的方向前進。”

　　讓唐安慰的是，此案受到保險監管部門的高度重視。深圳保監局有關人士表態道:對保險合同提出疑義是一件好事，被保險人通過法律途徑解決保險業問題的方式是值得稱贊的，無論司法判定的結果如何，此事對推動保險業的健康發展都具有積極意義。

　　本報對此事的第一篇報道見報之后，友邦公司派員數次上門溝通，擺出重疾險經營者的種種苦處。記者把目光投向整個重疾險市場，發現不僅僅是友邦一家，各家保險公司的重疾險保障范圍都很小。記者接到的拒賠投訴也涉及到各家保險公司。官司當然也不光是友邦一家在關心。

　　事件源頭

　　重疾險拒賠案敗訴

　　雖然不太喜歡上電視，但2月20日，昆明的自由職業者董宏思還是在中央電視臺記者的鏡頭前擺好姿勢接受采訪。大病痊愈之后他的生活似乎恢復了正常，在官司打贏之后，他成了媒體追逐的紅人，生活又顯得稍有不同。

　　2005年1月，董宏思患上“急性壞死性胰腺炎”，在醫院接受了“插管引流”手術，花去治療費3萬多元。出院后，董宏思找出兩年前購買的保額為10萬元的中國人壽昆明分公司的“國壽康寧重大疾病保險”，他得的病正是保險合同上約定的21種重大疾病之一。他提出理賠申請，卻遭到了拒絕。理由是:“未做病灶切除或胰腺部分切除手術治療”，即沒有按合同規定的治療方案進行治療。

　　當時董找保險公司的時候，他覺得對方態度盛氣凌人:你這個情況就是不能賠。這把他氣壞了:“難道我這個病在保險公司這兒就不是這個病了？！”他也有點后悔，“買保險的時候沒注意‘注釋’，不知道居然還有這么多限制，以為只要是這21種重大疾病都能賠。”

　　醫生告訴他，合同上規定的三種手術在治療中已很少使用。董最終把保險公司告上法庭，并勝訴，獲得了10萬元的賠付。

　　2006年2月28日，另一個幾乎完全相同的拒賠案在青海西寧曝光，連疾病的種類都是“急性壞死性胰腺炎”，做的也是引流手術，拒賠理由同樣是不符合合同約定。不同的只是投保人叫段先生，而保險公司是平安保險公司。目前此案正在仲裁之中。

　　專家解惑

　　條款究竟限制了什么

　　“你怎么可能搞得清楚這些條款是什么意思，”董宏思說，“一你不知道會得什么病，二你不是醫生。”中國的保險合同向來以冗長與晦澀讓投保人不滿，重疾險合同中更是滿眼醫學術語。我們要很有耐心聽完專家的說法，才能明白個大概。

　　以癌癥為例，其實友邦對重大疾病的釋義與其他保險公司僅是略有不同，廣被詬病的就是關于癌癥的診斷的規定:“任何組織涂片檢查和穿刺活檢結果不作為病理證據。”與國內幾家大的保險公司類似條款相對比，確實只有友邦有這樣一條。

　　就上述診斷標準，廣東省人民醫院副院長、廣東省腫瘤中心主任、廣東省肺癌研究所所長吳一龍，中國第一個制定肺癌標準化治療規范的醫學專家，發表意見:“不合理。”

　　吳一龍說，細胞學檢查是公認有效的病理證據，體表腫物穿刺、痰液以及患者的胸水、腹水抽出來做涂片檢查都是被認可的病理證據，涂片檢查是發現早期癌癥的一種有效手段。如國家制定的肝癌診斷標準規定，只要影像學上發現有原發性的腫物，且抽血檢查其甲肽蛋白高，即可確診，并非一定要對固定組織做病理報告。

　　而對于晚期癌癥病人，因為即使手術也沒有效果，醫生一般是不會給病人做手術的，因此也就沒法對這部分病人進行手術后的病理報告。“這樣規定(部分)投保人是沒法獲得賠償的，如此規定要么就是保險公司沒有專業知識，要么就是保險公司設的陷阱。”吳一龍說。

　　讓人心驚的是，對于“守護神”合同中規定的暴發性病毒性肝炎要符合的三個標準——(a)肝性腦病，出現意識障礙；(b)持續性黃疸，且肝臟功能急劇退化；(c)彌漫性肝小葉結構破壞，僅剩下倒塌的支架結構，最后一項只有尸檢才能得到。

　　中山大學附屬第三醫院傳染病科謝奇峰副主任表示，有些病人來不及出現肝性腦病就已因為腎功能衰竭或消化道出血而死亡了。“也會有一些重癥肝炎的病人沒有出現肝細胞支架結構的倒塌。我國對重癥肝炎的診斷有明確的標準，如此必須abc條件同時滿足，會有一部分重癥肝炎的病人被排除在外。”

　　太平洋人壽推出的“太平盛世·萬全終身重大疾病保險”中“暴發性肝炎”一共有六條規定:“(1)急速肝臟萎縮；(2)肝葉壞死，只存留萎陷的肝臟網狀支架；(3)肝功能急速惡化；(4)重度黃疸。并需有下列事實證明:(1)肝臟病理證實有大面積肝細胞壞死；(2)臨床上有肝性腦病的客觀體征。”

　　良性腦腫瘤的規定，友邦與新華人壽的重疾險規定完全一致:“指由神經科醫師確診為非惡性腦腫瘤(不包括垂體腺瘤、腦囊腫、肉芽腫、腦動靜脈畸形和脊髓腫瘤)……”平安保險的條款中也把垂體腺瘤等排除在外。

　　中山大學附屬第一醫院神經外科副主任、副教授吳新建博士說:“從醫學上講，垂體腺瘤和脊髓腫瘤都屬于良性腫瘤，從醫學角度上講沒有理由排除在良性腫瘤之外的。垂體腺瘤與腦膜瘤、聽神經瘤和纖維瘤并稱顱內四大腫瘤，其發病率很高，排在所有腦腫瘤的前三位。”

　　友邦解釋

　　什么才是“重大”疾病

　　在深圳六名投保人準備打官司的過程中，揭露式的網文影響越來越大。針對網上這類文章，友邦公司發給本報的一份說明中，詳細解釋了什么才是保險上認定的“重大”疾病:

　　“一般重大疾病保險必須滿足以下基本條件:重大疾病保險的定價基礎、核心是重大疾病的預期發生率，而該發生率的設定必須與合同中所涵蓋的重大疾病的定義包括其限定條件相一致；所承保的重大疾病必須有一個合理的存活率(否則，就同一般的死亡保險幾乎沒有區別)。”

　　“目前大多數保險公司都基本上是參照國外市場上或來自再保險公司的疾病定義(包括其限定條件)……”

　　對于廣受爭議的友邦癌癥診斷標準，其解釋是:“在《現代腫瘤學》(湯釗猷主編)中，將癌癥的診斷分為五級……，組織病理學診斷為生前最理想的腫瘤診斷依據。為了盡量避免歧義，合同選擇了組織病理學診斷作為癌癥的診斷依據。”友邦公司醫學專家鐘敏然解釋說，“其他公司都規定要經‘病理檢驗’確診，跟我們是一個意思。友邦只是寫得更清楚一點罷了。”

　　針對“不死拿不到賠償”的說法，友邦給出數據:自推出重大疾病產品以來，在全國已經累計賠付超過4000多萬元，賠付案例達數千例，其中死亡賠付僅占2%(即獲重疾賠付時已死亡的)。根據理賠數據顯示，其中因‘癌癥’的賠付近90%，心臟類疾病，良性腦腫瘤的賠付也位居前列。

　　友邦也同時提供了廣州分公司2005年的一些數據:重疾險總賠付金額超過560萬元，賠付133起，拒賠23起左右。拒賠理由的前三位分別是:投保人不如實告知(占43%)；“等待期”期間出險；不符合合同約定(約20%)。

　　面對臨床醫學專家的一些解釋，友邦強調保險醫學與臨床醫學的區別:“合同中的重大疾病必然不同于臨床的診斷，必須能真正體現重大疾病保險的‘重大’所在，被保險人因此得到相應的補償才是合理的、公平的、有依據的。”但香港人壽保險從業員協會會長、亞太區受理總會會長黃錦輝對本報記者表示，香港把重疾稱為“危疾”，他沒有聽說過“保險醫學”一詞。香港保單很少要求提出證明的方式，只要符合保單上的病就可以賠。

　　黃錦輝也表示:“如果要將保單上每個字都解釋清楚是不切實際的，如果要將整份保單解釋清楚，恐怕投保人要上三四天課。很多投保人都是基于公司的信譽而買保險，但投保人有責任詳細看保單，不要只聽信銷售人員的解釋——當然也不排除自己會聽錯，所以都是以保單為準。”

　　業界反思

　　外資保險入鄉隨俗？

　　“我認識很多朋友，在董宏思案前就聲稱，要等外資保險來再買，董案后，很多人更是有這種直觀的誤解。水臟的話，沒有魚會是干凈的，在中國的不誠信環境下，外資保險公司一樣入鄉隨俗，悲哀啊。”董宏思的代理律師張宏雷講到友邦此次合同糾紛時有點感慨。

　　為了這個案子，胡小領律師特地查閱了美國權威的保險業教材，發現國內的重疾險合同基本上是從外文直接翻譯過來的。從這個角度看，似乎沒有歧視國人。可教材上的說明是:這是給予投保人的臨終關懷，是善后費用，供投保人償還貸款，接受更好的治療以及購買因病所需的一些生活設備等，可以有尊嚴地離開人世。這與中國的情況完全不同。深圳市保險同業公會人士表示，在許多西方國家，國家的醫療保障體系都比較完善，只有到人患了末期重癥時，重大疾病險才開始發揮作用，是最深層次的醫療保障。

　　1983年，重大疾病保險首先在南非出現；1986年出現在英國保險市場上；1988年，美國等也相繼開始推出此種保險。由于它的給付方式與一般的健康險不同，不是在完成治療后根據費用收據或診斷證明向保險公司索賠，而是以罹病征兆為依據的治療前給付，因而能滿足被保險人因診治疾病、恢復健康所需花費的實際需求。短短五年間，便席卷了整個國際保險市場。

　　據黃錦輝介紹，“危疾”保險在香港也只是出現了十幾年，是通過不同的個案去修正，逐漸成熟的。“危疾”保險的宗旨是在投保人有病而沒有去世的時候可以領到賠償金，可以拿這筆錢去治病。臺灣重大疾病保險(臺灣也叫特定傷病)的宣傳中，也同樣是宣稱該險種是為了治療重疾提供經濟補償。

　　記者拿到兩份臺灣的重大疾病保險合同，與大陸保險公司的進行對比，發現對疾病的釋義沒有太大的區別。

　　比如，“保誠特定傷病終身保險”中規定，猛暴性肝炎(即大陸所稱的暴發性病毒性肝炎)，“診斷需符合以下條件:(一)經腹部超聲波檢查證實有急速肝臟萎縮；(二)有肝性腦病變臨床癥狀，且經驗血證實有此病變；(三)肝功能檢查急速惡化；(四)黃疸持續加深。”該保險與臺灣宏泰公司的“重大疾病及特定傷病終身健康保險”中對良性腦腫瘤的定義，都把腦垂體瘤排除在外。

　　在香港，黃錦輝說，如何規定什么病得到賠償要視乎保險公司的態度和做法。舉一個例子，如果買意外險，規定手殘廢可以賠，但一些公司會解釋“殘廢”是指整只手斷了。而普通人的理解是“lostfunction”失去功效就是殘廢，但有些公司就要規定到“斷”才算殘廢，標準并不統一。

　　可見，在保險業相對成熟的港臺地區，重疾險也并非那般理想。這一特定險種出現的問題，也并不僅是條款問題那么簡單。

　　學者建議

　　統一標準培養經紀人

　　中國保監會于2004年頒布了《推進人身保險條款通俗化工作指導意見》，力圖讓投保人看得懂保險合同。目前這樣的指導意見顯然不具硬性約束力，各家保險公司的合同還是讓人看不懂。

　　中山大學嶺南學院風險管理與保險學系主任申曙光教授則認為，保險條款通俗化本身就是一個誤區。醫學與保險都是高度專業的領域，用語通俗容易導致含義模糊，導致更多的糾紛。現在重疾險市場的根本性矛盾是投保人的需求與保險公司對風險的控制之間的矛盾。解決問題的正道應該是擴大保障范圍，同時適當提高保費。

　　申曙光教授說，整個中國社會都缺乏誠信，導致了社會運行成本增加。保險公司信不過投保人，信不過醫生，信不過醫院。再加上中國人買什么東西都以便宜為第一考慮，所以，中國的保險公司只能收不高的保費，把保障范圍限制得很窄。銷售的時候又不想或不能明說，結果滿足不了市場的期望。專業人士覺得按現在的合同不賠很正常，但老百姓就覺得不正常，不可原諒，就認為保險公司是騙子，最后把市場做壞了。

　　清華大學經管學院金融系陳秉正教授認為，從行業結構上講，最好的解決辦法還是培育中國的保險經紀市場。投保人把一切保險業務都交給保險經紀人去打理，經紀人拿投保人的錢，對投保人負責。就像讓律師打理法律業務一樣，投保人不需要知道那些令人頭暈的條款到底在說什么。但現在投保人本來就不是很想買保險，還要多出錢請經紀人，不干。經紀人只好從保險公司那里拿傭金，那他怎么還可能幫投保人講話？

　　申曙光教授也認為經紀人應該是平衡保險公司與投保人兩者利益的好制度，但目前中國面向個人的保險經紀人及經紀公司幾乎還沒有，幾乎全是面向企業單位的。原因首先是因為個人客戶還沒有意識到保險經紀人的好處，沒有意識到保險高度的專業性，以為買保險簽個名是很簡單的事。其次是這個行業嚴重缺乏人才，市場沒法做起來。

　　從技術的角度，陳秉正教授說，可以借鑒美國的管理型醫療保險模式，保險公司與醫院建立起更緊密的互信機制，甚至由保險公司辦醫院。保險公司只按人頭給錢，什么病醫院都要治。醫院就會致力于投保人疾病的預防，大幅降低重大疾病的發生率，投保人越健康，醫院越賺錢，從而達到三贏。

　　中央財經大學保險系主任郝演蘇教授提出一個比較現實的方案:應由保險行業協會、消費者協會聯手衛生主管部門，就主要病種、多發病種進行統一界定，制定統一的重疾險行業標準。

　　這一建議在今年2月28日舉行的保監會和中消協座談會上得到了回應，一些傳聞也得到了證實。中國保監會主席助理陳文輝表示，保監會今年將著力推進保單標準化問題。下一步將從廣大消費者最迫切需要的保險產品入手，整合行業資源，由行業協會組織有關專家學者，在廣泛征求意見的基礎上研究制定標準條款，保護消費者權益。另外，要加強銷售中的信息披露，防范和打擊誤導。

　　3月2日，唐終于拿到了《開庭通知書》，3月30日，他們將與友邦公司正面交鋒。但這時，輸贏也許已真的不重要了。

　　個案

　　患癌沒切片，不賠

　　鄺先生的妹妹鄺翠環，于2002年8月在廣州購買了“友邦長青樹終身兩全保險”和“友邦防癌健康保險”，又于當年10月購買了“友邦年年紅六十五周歲兩全保險(分紅型)”。

　　時年36歲的鄺翠環于當年12月因劇烈咳嗽入院治療，12月13日在海軍醫院確診為晚期肺癌，并于20日病故。病理診斷的依據正是友邦所不承認的涂片(痰涂片及胸水涂片)。鄺翠環的丈夫莫達文記得，她當時病情重得連躺都不能躺，一直坐著，腳都腫了。海軍醫院腫瘤科主任彭心昭說，當時病人病情已經非常重，不可能接受手術，但還是做了病理檢查，最終是通過涂片得出病理診斷的。“這個情況保險公司應該賠。”但是，友邦廣州分公司不承認鄺翠環得的是癌癥，拒絕相關賠償。

　　由于遲遲得不到明確答復，當年還是友邦代理人的鄺先生2004年初投訴到廣東保監局，2004年4月9日終于收到三張通知書，兩張是不予賠償，一張是批準部分賠償。在《批準部分賠償通知》上，友邦是這樣解釋的:“……任何組織涂片檢查和穿刺活檢結果不作為病理證據。索賠未能提供病理報告，且經了解被保險人住院期間無相應病理檢查，不符合癌癥的定義，故對于重大疾病的索賠不予賠付。”防癌險也以同樣理由拒賠。最終，只賠付了“友邦長青樹終身兩全保險”身故險部分總計6萬元。

　　據友邦公司南中國區企業傳播部主管黎明介紹，由于申請賠償金額超過20萬元，友邦廣州分公司對此案相當重視。當年為了查清事實，友邦還聘請了第三方公司進行調查。

　　歷時一年多的調查結論是:鄺家有嚴重的騙保嫌疑。鄺翠環月收入僅800元，一下就買了5份友邦的保險(其中兩份是給孩子買的)，保費超過了年收入的20%，而且在購買友邦保險的同時還購買了中國人壽保額20萬元的保險。在購買保險后不久就出險，加上其兄就是友邦的代理人，這單案子相當可疑。最后友邦以不如實告知收入情況為主要理由拒絕了鄺同樣包含附加重疾險的“年年紅六十五周歲兩全保險”合同的賠付申請。為此事，友邦公司還開除了鄺先生。黎明表示:“該案疑點甚多，尚未結案，用這個案例來說明條款問題我們很冤枉。”友邦的鐘敏然醫生也表示:“一般來說，我們賠付都是很寬松的，這個案子要不是這么可疑，應該會賠的。”

　　中風后會吃飯，不賠

　　從杭州到深圳做生意的張力，中風醒來后，想起自己還買了重疾險，甚至為自己的“英明”感到高興。他從1997年3月開始就購買了深圳一家大型中資保險公司的四種保險產品，其中包括重疾險。9年多交的保險費超過了30萬元。

　　2004年9月14日他因中風昏倒送到深圳市人民醫院搶救，撿回了一條命。萬幸還算恢復得不錯，雖然頭暈卻能讓人扶著走，還能自己吃飯上廁所。但這萬幸卻成了拒賠的理由。該公司的合同規定，至少要達到以下其中一項標準才能確認是中風——“1、一肢以上感覺或運動完全喪失；2、兩肢以上感覺或運動障礙而無法自理日常生活；3、植物人狀態。所謂無法自理日常生活指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態。”張力說:“他們的醫生問我:能吃飯嗎？我說:能啊。他就說那賠不了。我能吃飯可我不能做飯了啊。我原來生意做得好好的，現在想點事兒頭就暈，兩家店全賣了，事業全毀啦，只能在家呆著養病，生活無以為繼。這都不賠，保險公司不是騙子是什么？”張力被保險公司拒賠后，委托馬輝律師與對方多次交涉，一開始保險公司只同意退保，還要扣除已支付的生存保險金和張力貸款的幾萬元利息。這樣張力到手的錢將寥寥無幾。最終達成的協議是退還17.5萬元保費，另免去張力向保險公司貸款利息的80%。張力說，如果他們承認我是中風，應該賠我65萬。

　　馬輝發出的一封起到效果的律師函里有這么一句話:“我們知道……在網絡媒體上發表《一個××保險客戶真實的理賠歷程》之類的文章不是最好的解決問題的途徑。”

　　文/本報記者譚人瑋 嚴艷

　　友邦公司

　　合同中的重大疾病必然不同于臨床的診斷。自推出重疾險以來，在全國已累計賠付超4000多萬元，賠付案例達數千例。

　　投保人

　　“要是符合了合同上的規定，根本就活不了。這個合同太欺負人了。”

　　醫學專家

　　“(友邦重疾險癌癥診斷規定)不合理。”

　　律師張宏雷

　　“水臟的話，沒有魚會是干凈的，中國的不誠信環境下，外資保險公司一樣入鄉隨俗，悲哀啊。”

　　中國的保險公司只能收不高的保費，把保障范圍限制得很窄。銷售的時候又不想或不能明說，結果滿足不了市場的期望。

　　——中山大學嶺南學院風險管理與保險學系主任申曙光

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