醫(yī)療責任險：能否化解醫(yī)患沖突

　　本報記者　 張帆

　　按照《北京市實施醫(yī)療責任保險的意見》，從2005年1月1日起，北京市所有非營利性醫(yī)院開始統(tǒng)一實施醫(yī)療責任保險。

　　 來自官方的說法是，以行政命令強制推行該商業(yè)保險，其目的在于發(fā)生醫(yī)療糾紛后， 由保險公司而不再是醫(yī)院出面與患者協(xié)調(diào)解決，從而用市場化的手段把醫(yī)院從紛繁復(fù)雜的醫(yī)患矛盾中解脫出來，全身心地扮演好自己治病救人的角色。

　　 有數(shù)字顯示，醫(yī)患糾紛正以每年30％的速度遞增。近年來，北京市醫(yī)療糾紛的個案賠償金額從過去的幾千元、上萬元增至幾十萬元。2003年全市醫(yī)療糾紛賠償金額已占北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)總支出的1％至2％，最高的單起案件賠償數(shù)額達130萬元。

　　 然而，北京市從1998年起就開始以“自愿投�！狈绞酵茝V醫(yī)療責任險，但效果并不顯著。在京的551家醫(yī)院中，2003年投保的醫(yī)院不足20家，2004年更是少得可憐。不僅醫(yī)院不愿投保，連許多保險公司最終也退出了這塊市場。

　　 那么，為何醫(yī)院、保險公司不看好這一市場，如今強制推行，又能否實現(xiàn)主管部門的良好愿望？

　　醫(yī)療責任險不是“包賠一切”

　　所謂醫(yī)療責任保險，大眾化的解釋是指依據(jù)相應(yīng)的保險條款，醫(yī)療機構(gòu)作為投保人和被保險人，向保險公司繳納一定數(shù)額的保險費，從而將其因醫(yī)療事故或醫(yī)療意外應(yīng)承擔的民事賠償責任轉(zhuǎn)由保險公司承擔的一種保險業(yè)務(wù)。　

　　此概念的一個核心問題在于保險的賠償范圍，值得注意的是，所謂醫(yī)療事故與醫(yī)療意外，僅是一種不規(guī)范的說法，在具體的保險合同中絕不會用這樣含糊的字眼，而是有著許多詳細的規(guī)定與限制。在此前提下，目前經(jīng)常發(fā)生的也是醫(yī)療機構(gòu)最希望解決的很多糾紛，并不屬于保險范圍。

　　 此外，雖然醫(yī)療責任保險可以代替醫(yī)院向受害者賠償，但并非受害者提出的所有賠償保險公司都予以支付。由于保險公司對于間接損害不負賠償責任，因此對于精神損害賠償醫(yī)院不能轉(zhuǎn)嫁給保險公司，也就是說遭受醫(yī)療事故的患者及家人若想就精神損害提出賠償，仍須向醫(yī)院提出賠償，雙方不能達成協(xié)議的可以向法院提起民事訴訟。

　　 所以，從保險責任范圍來看，并不是說所有的醫(yī)療糾紛都可以轉(zhuǎn)移給保險公司來承擔責任。

　　獨立鑒定機構(gòu)能否保證公正

　　政府希望用醫(yī)院投保，社會中介機構(gòu)認定責任、調(diào)解糾紛和保險公司理賠方式來緩解醫(yī)患矛盾，把醫(yī)院從醫(yī)患矛盾中解脫出來的想法，業(yè)內(nèi)人士認為，盡管這是一種市場化的趨勢，但現(xiàn)在來看許多配套環(huán)節(jié)沒有跟上，所以并不現(xiàn)實。

　　 首先，醫(yī)療過程屬于高度專業(yè)的技術(shù)范疇，國內(nèi)目前沒有任何一家保險公司有能力處理此事，更多還是要依靠醫(yī)療行業(yè)本身來解決。如果由保險公司來組建這類隊伍，保險費率可能會高到任何一家醫(yī)院都無法承受的地步，所以如果醫(yī)院希望讓保險公司來解決大量存在的醫(yī)療糾紛簡直是不可能。

　　 按照北京市衛(wèi)生部門的設(shè)計，當發(fā)生醫(yī)療糾紛后，由保險公司委托的醫(yī)療糾紛調(diào)解處理機構(gòu)就會出面，協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾。該機構(gòu)必須由保險公司委托，而且配備了相應(yīng)的臨床醫(yī)學、藥學、衛(wèi)生法學和保險的專業(yè)人員。該機構(gòu)既是醫(yī)患雙方的橋梁和紐帶，又是化解醫(yī)療糾紛的“緩沖帶”，是把醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)療糾紛困擾中解脫出來的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從而在社會上逐漸形成“出了糾紛不找醫(yī)院，而找保險公司及其調(diào)解處理機構(gòu)”的良性運轉(zhuǎn)機制。

　　 在保險業(yè)發(fā)展程度較高的歐美國家，大多數(shù)國家至少有一個醫(yī)療責任鑒定委員會，其任務(wù)就是從醫(yī)學角度來判斷醫(yī)生是否有過錯，但這個鑒定不是決定性的，最終結(jié)果由法院認定。但在我國，長期以來醫(yī)療糾紛不斷的一個重要因素就是欠缺這樣一個獨立的醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)，過去由各醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門人員組成的醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)，因為裁判員和一方球員是一家，而備受指摘。所以，現(xiàn)在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后很多患者不去鑒定，不去打官司，而是到醫(yī)院去“磨”去“泡”，也是是因為不少患者現(xiàn)在既不相信鑒定機構(gòu)也不相信法院。

　　 如今鑒定機構(gòu)改由保險公司出面委托，雖然能一定程度上避免上述醫(yī)院與鑒定機構(gòu)相互庇護的問題，但首先這個機構(gòu)既要懂醫(yī)又要懂法，國內(nèi)目前還很難找到這樣一個組織；其次，該機構(gòu)的產(chǎn)生機制并不明確，如何讓這個機構(gòu)真正做到中立、公正，還沒有一個很詳細的辦法。而按照目前的設(shè)計，該機構(gòu)運行的費用由保險公司出，工作過程又有保險公司介入，如果沒有一個很好的機制來維護醫(yī)療機構(gòu)的利益、監(jiān)督保險公司的服務(wù)，一旦發(fā)生理賠糾紛，醫(yī)療糾紛調(diào)解甚至醫(yī)療責任調(diào)查處理的公正性很難保證。

　　 此外，不管鑒定機構(gòu)由誰來委托，事實上許多醫(yī)院根本不愿通過鑒定確認醫(yī)療糾紛是否屬于醫(yī)療事故。現(xiàn)實中，由于醫(yī)療事故不但影響年終考核和評級，而且會損害醫(yī)院的社會聲譽，因而大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)傾向于息事寧人，對大量未定性為醫(yī)療事故意外的糾紛都做出了賠償。而這些未定性的糾紛，保險公司即使愿意賠，也找不到賠償依據(jù)。因此對醫(yī)院來說，對這些糾紛他們上醫(yī)療責任險并沒有意義。還有很多醫(yī)療機構(gòu)，特別是大型醫(yī)院，往往認為發(fā)生事故的幾率很小，完全有能力自行賠償，沒有必要買保險。

　　 法律的缺失也將使這個第三方機構(gòu)難以開展工作。首先，在醫(yī)療事故發(fā)生后，對其性質(zhì)是屬于過失還是故意的鑒定尚沒有明確標準，缺乏系列配套的法律法規(guī)的支持，所以仍需有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生部門制定相應(yīng)的制度來配合。其次，衛(wèi)生主管部門通過招標方式僅選擇兩家保險公司進入醫(yī)療責任保險市場，也不符合責任保險的社會職能。業(yè)內(nèi)人士稱，衛(wèi)生主管部門應(yīng)該與保險監(jiān)管部門一同設(shè)定一個準入門檻，也就是基本資格，保險公司如果具備這一資格，都可以從事這一業(yè)務(wù)，參加競爭，將更有利于醫(yī)療責任保險的良性發(fā)展。

　　 而有保險人士稱，為了降低承保風險，保險公司會督促醫(yī)院改進工作，醫(yī)院為了避免因事故頻發(fā)而使下一年的保險費費率提高，也會主動改善服務(wù)質(zhì)量。但是醫(yī)患矛盾是一個復(fù)雜的問題，涉及的因素很多，醫(yī)療責任保險對醫(yī)患關(guān)系的改善只是間接發(fā)揮作用，兩者并無直接關(guān)系。因此，不要過高估計醫(yī)療責任保險的作用。

　　 對患者來說，醫(yī)療責任保險作為一種責任保險，其實質(zhì)是用來轉(zhuǎn)嫁醫(yī)院及醫(yī)生依法應(yīng)承擔的賠償責任的險種，并非是患者的保險，雖然醫(yī)責險可以緩解醫(yī)患糾紛、保障第三方即患者的權(quán)益，但是這種保障對于患者而言只是間接的，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時要想獲得全面賠償，還是應(yīng)該有一份自己的保險才能得到真正的保障。