教你巧取商業醫保理賠妙招

http://www.sina.com.cn 2012年06月01日 16:52 向日葵保險網

　　馮先生本以為買了保險就無后顧之憂，但理賠時發現并不簡單。去年12月，馮先生從一代理人處夠買了一份醫療險，其中有一份附加住院醫療險。今年8月，馮先生因為生病而住院，因為一個親戚在一家醫院工作，雖然醫院不是很好，考慮到親戚的關系可以得到比較好的照顧，就直接去了這家醫院就治。后來馮先生拿著相關理賠材料找到保險公司，保險公司表示因為不是指定就診醫院而不能理賠。

　　馮先生感覺很郁悶，哪家醫院不是一樣，難道這還有限制嘛！？

　　商業醫療保險往往是產生保險理賠糾紛最多的領域。任何人都不想看到，當疾病來臨之際，自己購買的保險成為“一紙空文”。

　　根據我們的總結，醫療險的理賠糾紛主要集中于以下二點：

　　一、保險公司拒賠

　　這是非常嚴重的一種情況，一般來說主要是 “未履行如實告知的義務”和“就診醫院不被認可”，而存在騙保嫌疑，所以理賠會被拒絕。

　　二、保險公司的部分免賠和拒賠，即沒有本來認為的賠償那么多

　　這往往是因為醫療保險本身的條款上會有很多的限制和免賠規定，往往因為投保人的疏忽和不專業，而忽視，甚至想當然的誤解。

　　根據這兩點，我們發現，除確實存在的有意騙保和裝糊涂外，更多為各種無意識的原因，其實只要稍微注意，就可以避免很多可能的這些常見糾紛。

　　第一點、矛盾的心理習慣

　　大家都知道，醫療險中有一個非常重要的條款“履行如實告知的義務”，就是投保前，被保險人的身體狀況和既往病史，往往要求被保險人作如實告知，不得有所隱瞞，否則，將會導致保險合同無效，保險事故發生時，保險公司也不會承擔賠償責任。

　　按照規定，惡意的隱瞞病史，而不履行如實告知義務，保險公司可以不承擔賠償責任，且不退回保費。非惡意(即無意識的)保險公司也是不承擔賠償責任的，不過，會人性化的返還所繳的保費。

　　很奇怪的是(根據我們的調查)，我們在投保時，往往不會在意一些小問題(確實有些小問題也無關緊要)，甚至有一種莫名的保護潛意識，一般會告知自己的身體健康沒有問題。

　　但是，一旦生病就醫時，又因為一種自我心理暗示，感覺身體好像早就不適了。比如說因為胃出血問題住院就醫，醫生診斷詢問，感覺胃部不適什么開始出現的啊？回答說，一年前就好像不太舒服了。于是醫生病歷上記錄“胃部不適已有一年多”。如果你是半年前投保的醫療險，當時沒有感覺到，說是身體很好。這個時候，自然就會出現“隱瞞既往病史，沒有如實告知”的理賠糾紛了。

　　雖然一點就破的事，確是保險理賠糾紛中非常常見的一種情況。

　　其實，只要注意一下這個習慣和特別的心理，完全可以避免這樣的糾紛問題嘛。

　　第二點、就診醫院欠選擇

　　雖說，這種情況比較少，但是也是存在的，且后果嚴重(會被拒賠)。

　　根據保險條款，保險公司通常要求被保險人在其指定或認可的醫療機構就醫(詳細的醫療機構名單或規定，條款上是有明確列舉的)，否則就無法得到理賠。

　　比如說，大多保險公司要求至少是在二甲醫院就診，像什么地段醫院會被明確拒絕。甚至，一些保險公司的醫療險條款上是明確列明可就診醫療機構名稱的。

　　且，醫療保險的醫療就診要遵循本地原則，就要在投保當地的醫療機構就診。如你在上海投保的醫療險，在北京的醫療機構就診，也有被拒賠的可能。

　　但是，保險公司也是人性化的，會對一些合理的情況作特殊處理。比如因為旅游或商務外出的、甚至突然急病的，都有人性化的規定。但是要你及時與投保的保險公司作聯系(基本各大保險公司都有全國統一的免費客服電話，電信114皆可查到)，可能保險公司會作出合理而明確的指示，這是需要協調遵循的。

　　因此，拿到保單時，對合同上載明的醫院規定要大概看一下，碰到特殊情況，要及時與投保的保險公司進行聯系。

　　第三點、條款理解想當然

　　醫療理賠時，不一定所有醫療項目、全額醫療費用，都是可以全部理賠。

　　有的險種規定是有免賠額的，比如說有100元的免賠額度，即醫療費用超過100以上的部分才可理賠。