□邢嘉棟 沙銀華

　　案情介紹

　　2006年8月31日， A大學(投保人)與Y保險公司(被告，保險人)簽訂學生團體短期健康保險和意外傷害保險合同一份，受益人為被保險人即包括X(原告，A大學學生)。在內的7000余名在校學生，保險期限一年，保費為每人30元，投保險種包括學生意外傷害保險、附加學生意外傷害醫療保險和學生幼兒住院醫療保險在內的三個險種，其中學生幼兒住院醫療保險保額為60000元。保險條款規定，保險責任范圍為保單生效30天后，被保險人因病住院所實際支出的合理醫療費用，按級距分段計算給付住院醫療保險金。該保險合同于同年9月1日零時起生效。

　　Y保險公司的投保單規定：“投保人、被保險人必須如實告知，否則保險人有權依法解除合同，并對保險合同解除前發生的保險事故不承擔保險責任。所有告知事項以書面告知為準，口頭告知無效”。 保險條款中也規定，訂立本合同時，保險公司應向投保人明確說明本合同的條款內容，特別是責任免除條款，并可以就投保人、被保險人的有關情況提出書面詢問，投保人、被保險人應當如實告知。保險條款還規定，因未告知的既往癥，造成被保險人發生醫療費用的，保險公司不負給付保險金的責任。A大學與Y保險公司訂立保險合同時，Y保險公司未要求學校為參保學生進行保前體檢，沒有通過投保人向每名參保的被保險人提供書面合同條款說明的資料及詢問其健康狀況的詢問單，也未要求A大學向保險公司提供的參加保險學生名單中設置每名學生包括既往病史在內的健康告知狀況明細。

　　A大學在投保人聲明欄蓋章，并向Y保險公司出具一份聲明，稱其已向保險公司“如實告知”。投保單中投保人聲明欄注明，告知聲明書中填“√”，即作為投保人“是”的答復，但該告知聲明書的“被保險人健康告知欄”及“其他告知事項”的每一詢問事項后的方框中均為空白，Y保險公司并未就告知欄中的事項對A大學提出一一詢問。

　　同年10月13日，X因“突發頭痛伴嘔吐7小時”住院，經診斷為左小腦動靜脈畸形，X既往3年前有左小腦動靜脈畸形手術史。X經住院治療，做了左小腦動靜脈畸形切除手術，住院期間支付的醫療費合計36719.9元。根據保險單的特別約定，核定出醫療費有效金額為27668.86元。X向Y保險公司提出給付保險金申請遭拒絕，X遂訴至南京市鼓樓區法院。

　　法院判決

　　法院認為，投保人A大學與Y保險公司簽訂的保險合同合法有效。X因病住院并實際支付了醫療費用，已構成保險事故。我國《保險法》采用詢問告知主義原則，即投保人的告知范圍，以保險人詢問的事項為限，對保險人未詢問的事項，不負有告知義務。投保人應當告知的事項，僅限于投保人或者被保險人知道或者應當知道的重要事實或事項。

　　Y保險公司提供的投保單、保險條款中規定了投保人、被保險人必須如實告知，且所有告知事項以書面告知為準，在訂立保險合同時，Y保險公司就應采取書面詢問的具體措施：如向每名參保學生發放詢問單，或者通過要求學校在其提供的參保學生名單中，設置每名被保險人健康告知欄等方式，詢問每名被保險人的身體狀況，以及是否有與重大疾病有關而涉及保險人免責的既往癥等內容。

　　雖然A大學在投保單的投保人聲明欄蓋了章，并向Y保險公司出具了已告知的聲明。但這并不能證明Y保險公司向投保人A大學一一詢問過7000余名參保學生的身體狀況以及是否有既往癥。因Y保險公司未采取有效措施向投保人提出一一詢問，使得作為被保險人之一的X，在對投保單和保險條款中所規定的詢問內容和不履行告知義務的后果處于不知情的狀況下，無法通過投保人A大學向Y保險公司告知其既往病史。而投保人A大學并非專業保險機構，也非兼業保險代理人，在Y保險公司未提出一一詢問的情況下，并不負擔對原告的既往癥告知的義務。綜上所述，Y保險人因未告知的既往癥而免責的保險條款不發生效力，Y保險公司對原告在保險期限內住院所產生的合理醫療費用，應承擔給付保險金責任。

　　根據保險單的特別約定，核定出醫療費有效金額為27668.86元，在保險合同特別約定的60000元保險保額范圍內，依照保險條款規定的按級距分段計算法，算得應給付住院醫療保險金為22751.97元。

　　據此，法院判決被告Y保險公司給付X保險金22751.97元。

　　法理評析

　　學生幼兒住院醫療保險是我國保險市場上常見的學生團體險之一，通常投保人為學校，被保險人及受益人為學齡前兒童或在校學生。該險種參保人數多、年輕健康體比例高、保險代理成本低。故該險種收取的保險費較低，承保手續也較為簡便，保險公司一般不要求對被保險人進行體檢。

　　但是，我國目前還有一些保險公司，如本案中的Y保險公司，仍要求投保人或被保險人對被保險人的身體健康狀況進行告知，否則，如被保險人有未告知的既往癥而發生的醫療費用，保險人免責。此時，應當如何進行學生團體險的詢問與告知的實務操作？如發生了參保學生存在未告知的既往癥而發生了醫療費用后向保險公司申請支付保險金時，保險公司是否可以拒賠？

　　對此，筆者認為，學生團體險中的投保人與被保險人并非同一人，學校與學生均為告知義務人，其告知范圍，以保險人詢問的事項為限，對保險人未詢問的事項，不負有告知義務。團體保險中，保險公司如要求投保人或被保險人如實告知，則應當采取具體詢問措施，對每名參保學生一一提出詢問。

　　以下兩種具體詢問方式可以供參考：

　　一是通過學校向每名參保學生發放詢問單，參保學生填寫后由作為投保人的學校統一交給保險公司。保險公司除將答復詢問的書面材料存檔備案外，還應制作一份副本提供給學校備案；目前，有些保險公司統一印制了詢問單提供給團體保險中的被保險人填寫備案，但為學校提供一份副本備案的保險公司卻不多見。

　　二是要求學校在其提供的參保學生名單中，設置每名被保險人健康告知欄等方式，詢問每名被保險人的身體狀況，以及是否有與重大疾病有關而涉及保險人免責的既往癥等內容。同樣，保險公司也應制作一份副本供學校備案。

　　本案中，A大學在投保人聲明欄蓋章，并向Y保險公司出具一份聲明，稱其已向保險公司“如實告知”。法院認為，Y保險公司的上述證據不能證明其已就7000余名參保學生的身體狀況以及是否有既往癥等問題向投保人一一提出過具體的詢問。

　　筆者看來這種判斷是合乎法理的。目前，我國有的保險公司往往會讓學校在投保人聲明欄內蓋章，或要求學校出具已經如實告知的聲明，以此作為其已經履行詢問義務的證據。這種做法固然可以降低保險代理的成本，但僅以此來證明保險公司已經履行了詢問義務，并以此來主張保險人因未告知的既往癥而免責，顯然是錯誤的。

　　(作者邢嘉棟為江蘇省南京市鼓樓區人民法院法官、沙銀華為南京師范大學法學院兼職教授)