據(jù)了解，自重疾險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)定義出臺(tái)以后，投保人最為關(guān)注的問(wèn)題莫過(guò)于自己的老保單是否適用新標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題。目前，太平洋安泰人壽，光大永明、中意人壽等保險(xiǎn)公司均已作出承諾，將選擇新、老定義中有利于客戶的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠審核。而在太平洋安泰人壽也誕生了全國(guó)首例重疾險(xiǎn)“追賠”案，為被保險(xiǎn)人成功追回了5萬(wàn)元重疾險(xiǎn)理賠金。

　　然而在一些保險(xiǎn)公司以客戶利益為主導(dǎo)，紛紛為客戶追回理賠金的同時(shí)，本刊的專欄作者貝政明律師則告訴大家另外一些面對(duì)重疾險(xiǎn)新規(guī)負(fù)隅頑抗的公司，哪怕法院終審判決該賠，保險(xiǎn)公司還是堅(jiān)持：我們不服，就是不賠。

　　■保險(xiǎn)故事

　　全國(guó)首例重疾險(xiǎn)“追賠”結(jié)案

　　中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》出臺(tái)以后，全國(guó)首例“追溯理賠”的案例日前浮出水面。

　　4月13日下午，廣州市的保險(xiǎn)客戶陳芹（化名）從太平洋安泰人壽保險(xiǎn)公司獲得了5萬(wàn)元的重疾險(xiǎn)理賠金。從被拒賠到獲賠的經(jīng)歷，使她成為重疾險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)定義下全國(guó)的首位受惠者。

　　陳芹于2005年11月，在太平洋安泰人壽廣東分公司購(gòu)買了“家庭支柱”重大疾病保險(xiǎn)及相關(guān)住院醫(yī)療保險(xiǎn)。今年3月，她覺(jué)得頸下有硬塊，便去醫(yī)院檢查。病理報(bào)告顯示她“雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，左側(cè)乳頭狀微小癌”。因此，她辦理了住院并做了雙側(cè)甲狀腺次全切除手術(shù)。一個(gè)星期后，陳芹出院，并向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠。

　　太平洋安泰人壽收到理賠申請(qǐng)后，根據(jù)保險(xiǎn)合同向陳芹賠付了4831.30元的住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。而重大疾病保險(xiǎn)金卻沒(méi)有賠付，因?yàn)楦鶕?jù)她所投保的重大疾病險(xiǎn)的條款，非危及生命的癌癥，如早期“甲狀腺或膀胱的乳頭狀癌”屬于責(zé)任免除范圍。本身從事醫(yī)護(hù)工作的陳芹，對(duì)此沒(méi)有提出異議。

　　然而不久之后，《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》正式出臺(tái)。根據(jù)新的規(guī)范定義，陳芹所患的疾病屬于“惡性腫瘤”的可賠范圍以內(nèi)。經(jīng)過(guò)內(nèi)部討論，太平洋安泰人壽主動(dòng)致電陳芹，告知已重新審核她的理賠申請(qǐng)，并在兩天內(nèi)完成了所有理賠的工作，將全額5萬(wàn)元的保險(xiǎn)理賠金轉(zhuǎn)至她的銀行賬戶。

　　■保險(xiǎn)聚焦

　　太平洋安泰人壽：將對(duì)二年內(nèi)所有重疾險(xiǎn)拒賠案重新審核

　　太平洋安泰人壽近日表示，該公司將對(duì)2005年4月1日至今年3月31日的所有重疾險(xiǎn)拒賠案件重新審核，對(duì)其中屬于新定義下可賠的案件，均將作出“追溯理賠”。

　　據(jù)了解，自重疾險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)定義出臺(tái)以后，投保人最為關(guān)注的問(wèn)題莫過(guò)于自己的老保單是否適用新標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題。目前，除了太平洋安泰人壽以外，光大永明、中意人壽等保險(xiǎn)公司均已作出承諾，將選擇新、老定義中有利于客戶的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠審核。

　　但是對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)定義出臺(tái)以前，已經(jīng)遭到拒賠的案件如何處理，成為投保人另一個(gè)關(guān)心的問(wèn)題。對(duì)此，太平洋安泰人壽昨日表示，對(duì)于事故日期在2005年4月1日至2007年3月31日前的有效保單，只要客戶能提供完整的資料，仍將選擇新老定義中有利于客戶的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。

　　業(yè)內(nèi)人士對(duì)這一做法普遍表示贊賞，因?yàn)檫@意味著在二年內(nèi)曾因老條款的相關(guān)規(guī)定被拒賠的重疾險(xiǎn)客戶，將有機(jī)會(huì)按照新的標(biāo)準(zhǔn)定義獲得“追溯理賠”。這樣的設(shè)定對(duì)老客戶而言，無(wú)疑更加公平，也更人性化。

　　各公司承諾有利客戶原則

　　由于新規(guī)里沒(méi)有明確“老保單保險(xiǎn)金給付規(guī)則自動(dòng)按照新辦法執(zhí)行”。這樣就使得一些原來(lái)投保重疾險(xiǎn)的客戶心存擔(dān)心，是不是原有保單理賠難度會(huì)大于新保單？有沒(méi)有必要退老保單而買新的重疾險(xiǎn)？對(duì)此，多數(shù)保險(xiǎn)公司承諾“將以有利客戶原則”處理原有保單理賠事宜。

　　目前，太平洋安泰人壽，光大永明、中意人壽、平安人壽、信誠(chéng)人壽等保險(xiǎn)公司均已作出承諾，將選擇新、老定義中有利于客戶的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠審核。

　　而配合此次新規(guī)范的推行，信誠(chéng)人壽也率先在其基礎(chǔ)之上推出了一款新型健康險(xiǎn)產(chǎn)品—————信誠(chéng)附加“及時(shí)予”長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)。特別值得一提的是，“及時(shí)予”針對(duì)10種常見(jiàn)嚴(yán)重疾病的初期階段，在行業(yè)內(nèi)首創(chuàng)了“及時(shí)部分援助”的概念。這10種疾病包括了：惡性腫瘤、雙目失明、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、良性腦腫瘤、嚴(yán)重III度燒傷、急性心肌梗塞、心臟瓣膜手術(shù)、嚴(yán)重腦損傷、腦中風(fēng)后遺癥和慢性肝功能衰竭失代償期。也就是說(shuō)，在這10種疾病尚未發(fā)展到“重大程度”時(shí)，信誠(chéng)已經(jīng)可以為病患提供其基本保額15%的部分給付利益。通過(guò)這些保障，相信消費(fèi)者將更容易通過(guò)“病向淺中醫(yī)”實(shí)現(xiàn)守護(hù)健康的心愿。

　　【保險(xiǎn)與法】

　　重疾險(xiǎn)新規(guī)奈舊何？

　　上海市聯(lián)合律師事務(wù)所貝政明

　　當(dāng)深圳保險(xiǎn)消費(fèi)者群起對(duì)重大疾病保險(xiǎn)提出質(zhì)疑，并獲得輿論的極大反響的時(shí)候；當(dāng)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)頒發(fā)《健康保險(xiǎn)管理辦法》，對(duì)相關(guān)問(wèn)題作出明確規(guī)定的時(shí)候，人們或許以為，重疾險(xiǎn)的種種弊端會(huì)隨之煙消云散；特別是當(dāng)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義并公告天下之后，那些重疾險(xiǎn)的消費(fèi)者更以為可以高枕無(wú)憂了。可是下面這個(gè)案例足以讓人們?cè)僖淮胃锌�：維權(quán)還是不簡(jiǎn)單！

　　高女士于2003年與某大型保險(xiǎn)公司簽訂了一份終身重疾保險(xiǎn)（分紅型）人身保險(xiǎn)合同。2005年底，高女士在檢查身體后，本市華山醫(yī)院診斷其患有“垂體微腺瘤”，醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射手術(shù)治療。出院后，高女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)合同約定：良性腦腫瘤須接受開(kāi)顱手術(shù)切除，方才符合理賠條件為由，書(shū)面通知拒絕理賠。高女士認(rèn)為自己所患疾病正是保險(xiǎn)合同明確的重大疾病的范圍；而按保險(xiǎn)合同中指定的醫(yī)院并接受醫(yī)生確定的治療措施，合理合法，理應(yīng)獲得理賠。而現(xiàn)在保險(xiǎn)公司硬掰條文強(qiáng)人所難，要用不適宜且危險(xiǎn)的醫(yī)療方法治療，才能獲得理賠，是保險(xiǎn)公司罔顧病人利益，置被保險(xiǎn)人于不利的境地。于是一狀將保險(xiǎn)公司告上法庭。

　　一審法院審理后認(rèn)為：對(duì)于原告的病情而言在可采取的幾種治療方法均能達(dá)到治療目的的情況下，醫(yī)生采用風(fēng)險(xiǎn)更小、費(fèi)用更低的治療方案，不僅有利于原告的身體情況，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，更符合原告利益，體現(xiàn)人性化社會(huì)的基本要求。被告利用合同條款的限制性約定予以拒賠，既不符合保險(xiǎn)合同的本意，也不符合公平合理的原則。最后判決保險(xiǎn)公司賠償高女士40000元及其利息。

　　一審判決后，保險(xiǎn)公司不服，向上海市第二中級(jí)人民法院上訴。二審法院經(jīng)審理后認(rèn)為：伽馬刀手術(shù)與開(kāi)顱手術(shù)的功能都是為了使患者康復(fù)，同樣屬于手術(shù)切除腫瘤的方法，醫(yī)生選擇伽馬刀手術(shù)是對(duì)病人的生命及健康的合理保護(hù)，保險(xiǎn)合同的解釋限制了被保險(xiǎn)人選擇先進(jìn)醫(yī)療措施的權(quán)利，屬于對(duì)被保險(xiǎn)人不利的解釋，本院應(yīng)當(dāng)按對(duì)被保險(xiǎn)人有利的解釋理解該項(xiàng)合同條款，最后依據(jù)對(duì)被保險(xiǎn)人的有利解釋原則，于2007年初，判決駁回了保險(xiǎn)公司的上訴。

　　按理說(shuō)法院終審判決也下了，事情到此應(yīng)該為止了。可是當(dāng)被保險(xiǎn)人依據(jù)法院的判決，要求保險(xiǎn)公司履行時(shí)，保險(xiǎn)公司的相關(guān)人員竟表示：我們不服，還要申訴，就是不賠。

　　其實(shí)法院審判的基本精神及依據(jù)，是和保險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)管部門———保監(jiān)會(huì)頒發(fā)的《健康保險(xiǎn)管理辦法》中的第二十一條的規(guī)定相一致的：如被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)等等。

　　而在中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》第四條中，也規(guī)定了：根據(jù)重大疾病保險(xiǎn)的起源、發(fā)展和特點(diǎn)，本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險(xiǎn)合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。在重大疾病保險(xiǎn)的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨(dú)出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合的形式，如“良性腦腫瘤———須開(kāi)顱手術(shù)或放射治療。”

　　上面所舉的就是由保險(xiǎn)監(jiān)管部門的規(guī)定、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)頒發(fā)的規(guī)范。即使按照這些規(guī)定與規(guī)范，高女士的疾病與手術(shù)方法也是應(yīng)該理賠的。就在眼下，該保險(xiǎn)公司仍以如此驕橫的態(tài)度，對(duì)待被保險(xiǎn)人，對(duì)待主管機(jī)關(guān)、對(duì)待行業(yè)協(xié)會(huì)，甚至對(duì)待法院的判決。

　　當(dāng)然，法院判決的執(zhí)行在這個(gè)案件上不會(huì)有再多的障礙。可是，如果每一個(gè)重疾險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，為了維權(quán)要如此大費(fèi)周折，而保險(xiǎn)公司硬扯著重疾險(xiǎn)的舊條款，還在刻舟求劍，還在為難被保險(xiǎn)人。再來(lái)看看這些由監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會(huì)頒發(fā)的新規(guī)，頓時(shí)覺(jué)得蒼白無(wú)力。

　　真是：重疾險(xiǎn)新規(guī)奈舊何？