□欣子弦

　　江蘇省揚州市12歲的小學生鋒鋒買了意外傷害保險后，被醫院查出“漏斗胸”，為矯正花費醫療費近3萬元。保險公司稱其所患疾病是先天性的，屬于責任免除的條款而拒絕理賠。為此，鋒鋒將保險公司告上了法庭。

　　近日，揚州市維揚區法院作出一審判決，因保險公司未能合理排除“漏斗胸”后天形成的可能性，也未能舉證已就免責條款做出足以引起投保人注意的提示，理應給付鋒鋒保險賠償金29255.9元。

　　2005年9月1日，揚州市育才小學組織在校學生統一購買了某財產保險股份有限公司江蘇分公司(以下簡稱保險公司)的“大地

狀元樂學生、幼兒意外傷害保險”，鋒鋒作為在校學生也購買了該保險。保險公司簽發了保險憑證，該憑證明確載明：學生、幼兒意外傷害保險金額10000元，附加意外傷害

醫療保險金額1000元，附加住院醫療保險金額60000元，保險期間自2005年9月1日零時起至2006年8月31日二十四時止。在重要提示條款中明確載明：本保險憑證是被保險人參加保險的依據，保險公司簽字、蓋章后有效，請妥善保存。如被保險人發生理賠事項，請持本憑證與保險公司聯系。保險公司加蓋了保單專用章。

　　2006年8月9日，鋒鋒到江蘇省蘇北人民

醫院就診，經診斷發現其胸部畸形近半年，醫學俗稱“漏斗胸”，當天住院治療。次日，鋒鋒接受了胸部畸形矯正。到8月22日治愈出院，鋒鋒共住院14天，花費住院醫療費29255.9元。

　　同年8月25日，鋒鋒的母親作為鋒鋒的法定代理人向保險公司遞交了人身保險業務理賠申請書要求理賠，但保險公司以鋒鋒所患是先天性疾病，在免責條款中有約定而拒絕理賠。

　　2006年10月23日，鋒鋒把保險公司告上了法院，認為因購買“大地狀元樂學生、幼兒意外傷害保險”，鋒鋒與保險公司之間已形成人身保險合同關系。現鋒鋒在雙方約定的保險期間發生保險事故，保險公司依法應承擔相應的保險責任，及時賠付保險金。

　　保險公司辯稱，對于雙方簽訂的保險合同無異議，但鋒鋒不是投保人；鋒鋒所患疾病為“漏斗胸”，根據醫學文獻記載，屬于先天性疾病；連同保險憑證委托學校一起發給學生的告家長書中，有具體的保險責任及責任免除等條款，其中第18條載明，被保險人投保前所患未治愈疾病、先天性疾病、遺傳性疾病及已有殘疾的治療和康復，保險公司的責任免除；請求駁回鋒鋒的訴訟請求。

　　針對保險公司的辯稱，原告方認為，“漏斗胸”的形成有多種原因，不僅僅是先天性的，如后天發育不良也可能形成此疾病，且醫生診斷也是手術前近半年才發現的，正在保險期限內；因為未收到告家長書，所以家長并不知道保險合同的具體內容，故合同條款沒有約束力，只能以保險憑證上的條款確定雙方的權利義務，且責任免除的條款應向投保人釋明，不釋明無效。

　　維揚區法院于2006年11月10日、12月8日兩次公開開庭,對此案進行了審理。法院認為，本案鋒鋒作為被保險人，依法享有保險金請求權。保險公司僅根據鋒鋒所患疾病的名稱就認為是先天性疾病，而未能合理排除后天形成的可能性。鋒鋒患病及住院治療時間在保險期間內，對此保險公司未持異議，其也未能舉證鋒鋒患此病在保險期間之前。告家長書中雖有保險合同的具體內容，包括免責條款，但保險公司未能舉證證明該告家長書已經送達了鋒鋒，也未能舉證就免責條款做出過足以引起投保人注意的提示，并且就具體內容已向鋒鋒家長作了明確說明，該免責條款對鋒鋒不產生效力。

　　綜上，法院認為鋒鋒與保險公司間已形成保險合同關系，雙方應當按照約定行使權利、履行義務。現鋒鋒在約定的保險期間發生疾病產生的醫療費用，保險公司應當在收到鋒鋒的理賠申請后及時按照約定作出核定，履行理賠義務。因保險公司未履行理賠義務致本案糾紛發生，保險公司應承擔本案責任。據此，法院判決保險公司于判決生效后10日內給付鋒鋒保險賠償金29255.9元。