作者：李光明

　　醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)索賠是不當(dāng)?shù)美�還是于法有據(jù)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)索賠到底該也不該，不同法院作出了截然相反的判決，之所以這樣，根源在于他們對(duì)同一法律的不同理解。不管是理解有誤區(qū)，還是立法有漏洞，在一個(gè)奉行成文法的國(guó)家里，這都是不應(yīng)該出現(xiàn)的。相關(guān)部門(mén)對(duì)于這種現(xiàn)象，應(yīng)該引起足夠重視，早做打算。

　　安徽省合肥市5歲的方然被幼兒園老師打翻的菜湯燙傷，幼兒園賠償三萬(wàn)余元后，他投保的中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司合肥分公司(下稱(chēng)合肥人壽)拒絕再次理賠。一審法院近日作出判決：駁回方然的訴訟請(qǐng)求。

　　現(xiàn)實(shí)中，像方然這樣的投保人在

醫(yī)療保險(xiǎn)索賠中經(jīng)常面臨這樣的尷尬：負(fù)事故主要責(zé)任的肇事者支付了醫(yī)療費(fèi)，而保險(xiǎn)公司卻以此為由拒絕再次理賠，造成了受害者事實(shí)上無(wú)法從保險(xiǎn)公司獲得“保險(xiǎn)”的局面。

　　記者發(fā)現(xiàn)，面對(duì)同樣的情況，不同地方的法院卻作出截然相反的判決。醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)賠償是否顛覆了保險(xiǎn)業(yè)“行規(guī)”？2月12日，隨著記者采訪(fǎng)的深入，來(lái)自不同方面的聲音形成了鮮明對(duì)照。

　　重復(fù)索賠被指“不當(dāng)?shù)美��?/p>

　　2005年10月15日，合肥市育新幼兒園的孩子們正在吃午飯，端著一盆熱湯的老師不慎將湯盆打翻，熱湯潑在方然小朋友的頸部、胸部。治療二十多天后，方然花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)七千余元，全部由幼兒園支付。經(jīng)鑒定，方然構(gòu)成十級(jí)傷殘。方然的父母以人身?yè)p害賠償為由，將育新幼兒園告上法庭，獲得三萬(wàn)余元的賠償金。

　　在獲得幼兒園的賠償后，方然父母想起，在孩子被燙傷前一個(gè)月，他們剛給方然買(mǎi)了一份合肥人壽的學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)，其中包含意外傷害殘疾保險(xiǎn)3000元、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)3000元，以及附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)20000元，保險(xiǎn)期限為1年。

　　據(jù)記者了解，保險(xiǎn)分為人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)兩種。人身保險(xiǎn)實(shí)行定額賠償，買(mǎi)幾份保險(xiǎn)則賠償幾份，并無(wú)限制；財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)則適用損害補(bǔ)償原則，不論買(mǎi)多少份，賠償?shù)臄?shù)額都不能超過(guò)財(cái)產(chǎn)本身的價(jià)值。

　　方然的母親王昌云認(rèn)為，學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)。事故處理完后，王昌云找到合肥人壽理賠，但遭到了拒絕。

　　合肥人壽拒絕賠付的理由是：學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)以及附加住院醫(yī)療險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)都屬于醫(yī)療保險(xiǎn)合同，而醫(yī)療保險(xiǎn)屬于健康保險(xiǎn)的范疇，具有補(bǔ)償性的特征，適用損害填補(bǔ)的原則。方然已經(jīng)獲得幼兒園賠償，根據(jù)“保險(xiǎn)不能重復(fù)賠償”的原則拒絕理賠。

　　雙方爭(zhēng)執(zhí)不下。2006年9月30日，王昌云一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求賠償損失、支付保險(xiǎn)金共1.1萬(wàn)余元。

　　一位保險(xiǎn)公司內(nèi)部人士告訴記者，對(duì)于人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在實(shí)際操作中都遵循“不重復(fù)賠償原則”，即其他單位和個(gè)人(比如醫(yī)保機(jī)構(gòu)、肇事方、其他保險(xiǎn)公司)賠付之后，保險(xiǎn)公司不再賠付。

　　“如果我們賠了，那對(duì)方就因?yàn)樽≡旱玫诫p倍醫(yī)療費(fèi)，生病住院變得有利可圖。這個(gè)口子一開(kāi)，會(huì)有很多人沒(méi)有病弄出病、故意延長(zhǎng)住院時(shí)間來(lái)索賠。這樣一來(lái)，整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)會(huì)亂套，將引發(fā)一場(chǎng)道德危機(jī)。”一位從事保險(xiǎn)理賠的人士說(shuō)，方然獲得幼兒園賠償后如果再得到保險(xiǎn)公司賠付，是一種“不當(dāng)?shù)美�”�?/p>

　　“所有的事故都有肇事者，如果肇事者賠了，保險(xiǎn)公司不再理賠，那么我們買(mǎi)保險(xiǎn)干什么呢？”王昌云針?shù)h相對(duì)。

　　最終，一審法院引用貴州省高級(jí)法院一份通知作為判案依據(jù)認(rèn)為：方然所投保險(xiǎn)是一種損失補(bǔ)償性保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人不能因疾病或遭受意外傷害從中獲利，遂駁回了方然的訴訟請(qǐng)求。

　　財(cái)保合同還適用人身保險(xiǎn)

　　記者了解到，在此之前，湖南省一法院對(duì)一類(lèi)似案件作出的判決，卻恰恰相反。

　　2004年底，湖南省衡陽(yáng)市中學(xué)生李泱杞在學(xué)校門(mén)口被一輛“的士”撞傷，住院78天后找保險(xiǎn)公司理賠遭拒。

　　李泱杞將保險(xiǎn)公司訴至法院，一審法院援引保險(xiǎn)法第六十八條規(guī)定認(rèn)為，該規(guī)定從法理上表明，被保險(xiǎn)人可以獲得兩個(gè)以上的賠償。李泱杞在因

車(chē)禍享有的人身?yè)p害賠償權(quán)利的同時(shí)，仍享有人身保險(xiǎn)合同約定的權(quán)利，這是兩種不同的法律關(guān)系。這兩項(xiàng)權(quán)利的獲得都是由于法定事由依法律和合同取得。李泱杞在得到肇事方賠償后，仍有權(quán)向保險(xiǎn)公司主張賠償。

　　因此，法院一審判令保險(xiǎn)公司給付原告意外醫(yī)療保險(xiǎn)金及住院醫(yī)療保險(xiǎn)金12427元。保險(xiǎn)公司不服，提起上訴。二審開(kāi)庭前，雙方達(dá)成調(diào)解：保險(xiǎn)公司賠付李泱杞9500元。

　　安徽省徽天律師事務(wù)所律師曹采峰認(rèn)為，重復(fù)索賠是“于法有據(jù)”的，理由是補(bǔ)償原則雖然是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的基本原則，但并不適用于人身保險(xiǎn)。因?yàn)槿说纳�命和健康是難以用價(jià)值來(lái)衡量的，法律規(guī)定人身保險(xiǎn)可以重復(fù)投保，也允許權(quán)利人得到多份保險(xiǎn)金，因此，被保險(xiǎn)人因他人過(guò)錯(cuò)遭到損失，獲得對(duì)方的賠償后，并不影響其再向保險(xiǎn)公司行使索賠的權(quán)利。

　　保險(xiǎn)法第九十二條明確規(guī)定了意外傷害保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)范圍，“在沒(méi)有法律依據(jù)的情況下，保險(xiǎn)公司是不能依據(jù)所謂的保險(xiǎn)補(bǔ)償原則拒絕理賠的。”曹采峰說(shuō)。

　　相反判決是否因“立法漏洞”

　　既然重復(fù)索賠“于法有據(jù)”，那么為什么還會(huì)出現(xiàn)相反判決呢？

　　一位保險(xiǎn)公司內(nèi)部人士說(shuō)，保險(xiǎn)業(yè)是一個(gè)特殊的行業(yè)，涉及內(nèi)容專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、較復(fù)雜，對(duì)保險(xiǎn)合同、條款、法律條文的理解不同，出現(xiàn)不同判決是正常的。

　　該內(nèi)部人士告訴記者，中國(guó)保監(jiān)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人曾公開(kāi)說(shuō)明：短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)雖是人身保險(xiǎn)，但屬于短期保險(xiǎn)，與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)同樣具有補(bǔ)償性，精算基礎(chǔ)和會(huì)計(jì)處理原則也相同，國(guó)際上通常將其視為“第三領(lǐng)域”，由此允許財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)批準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　“這是法律上的爭(zhēng)議，是源于立法上的漏洞。”該人士說(shuō)，這個(gè)漏洞早在2004年8月22日，北京市西城區(qū)法院對(duì)一類(lèi)似案件作出“受害者無(wú)權(quán)從保險(xiǎn)公司再獲賠償”的判決時(shí)，就曾公開(kāi)提出來(lái)過(guò)。

　　在西城法院的判決書(shū)中，將人身保險(xiǎn)合同中的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)稱(chēng)為“中間性保險(xiǎn)”，直指“現(xiàn)行保險(xiǎn)法的規(guī)定與保險(xiǎn)基本理論不符”，尤其是保險(xiǎn)法第六十八條“屬于立法漏洞”，并認(rèn)為這個(gè)漏洞應(yīng)該由法院加以補(bǔ)救。判決書(shū)說(shuō)：“如果依照現(xiàn)行法律的規(guī)定，則被保險(xiǎn)人有獲得不當(dāng)利益之嫌，該利益為保險(xiǎn)法的基本原理所不容。”

　　在此之后，上海、廣州等地法院也陸續(xù)出現(xiàn)多份醫(yī)保支付后保險(xiǎn)公司不再理賠的判決。2005年7月4日，貴州省高級(jí)人民法院向全省法院發(fā)出一份《關(guān)于審理人身保險(xiǎn)合同有關(guān)問(wèn)題的通知》：“人身保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或遭受意外傷害而需要治療時(shí)提供經(jīng)濟(jì)上的保障，補(bǔ)償被保險(xiǎn)人所支付的醫(yī)療費(fèi)用，避免與減少可能遭受的物質(zhì)利益的損失，其性質(zhì)是一種損失補(bǔ)償性的保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人不能因疾病或遭受意外傷害而從中獲利。”

　　而安徽的這個(gè)案例，法院的判決是比較北京、貴州的同類(lèi)做法后作出的。

　　“霸王條款”成為免責(zé)依據(jù)

　　在采訪(fǎng)中，記者注意到，在方然投保的“學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)”的附加險(xiǎn)條款里寫(xiě)明，“人壽”的理賠范圍是：“被保險(xiǎn)人在縣級(jí)以上(含縣級(jí))

醫(yī)院或者本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診療所支付的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)規(guī)定可報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用”。據(jù)了解，類(lèi)似的條款幾乎存在于大多數(shù)的保險(xiǎn)合同中。但是，對(duì)此的理解卻各有不同。

　　保險(xiǎn)公司認(rèn)為，能夠理賠的應(yīng)該是被保險(xiǎn)人自己親自直接支付的，別人支付過(guò)的就不能再次賠付。

　　“這明顯是‘霸王條款’，保險(xiǎn)公司為被保險(xiǎn)人實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)合同利益設(shè)置了一定前提，從而免除自己的責(zé)任，加重了對(duì)方實(shí)現(xiàn)利益保障的責(zé)任，明顯是一種侵害合同相對(duì)方利益的行為。”安徽師范大學(xué)一位法學(xué)專(zhuān)家說(shuō)。

　　“這也不符合實(shí)際，如果肇事者和被保險(xiǎn)人協(xié)商好，先由保險(xiǎn)公司理賠，等拿到保險(xiǎn)公司賠的錢(qián)后，肇事者再賠，保險(xiǎn)公司能不賠嗎？”安徽省徽天律師事務(wù)所律師曹采峰說(shuō)，“如果被保險(xiǎn)人出現(xiàn)食物中毒，保險(xiǎn)公司可以讓他找工商、質(zhì)監(jiān)、銷(xiāo)售商進(jìn)行索賠；如果被保險(xiǎn)人同時(shí)買(mǎi)了兩份保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以讓他找另外一家保險(xiǎn)公司索賠，借此來(lái)扯皮推諉，這樣就造成了被保險(xiǎn)人的權(quán)益無(wú)法保障。”

　　曹采峰說(shuō)，根據(jù)保險(xiǎn)公司的一貫做法，醫(yī)保支付過(guò)的醫(yī)療費(fèi)也不能賠付，而現(xiàn)在保險(xiǎn)公司并沒(méi)有因投保人是否享有醫(yī)保而設(shè)定不同的保險(xiǎn)合同，向投保人收取的保險(xiǎn)費(fèi)也沒(méi)有差別，但是如果根據(jù)此條款，享受醫(yī)保與不享受醫(yī)保的人權(quán)利將會(huì)出現(xiàn)重大差別。

　　“國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)目前存在的最大問(wèn)題是誠(chéng)信和服務(wù)不到位的問(wèn)題。保險(xiǎn)業(yè)遲早要跟國(guó)際接軌，不能等到狼來(lái)了才想到要如何做好服務(wù)。”曹采峰認(rèn)為，保險(xiǎn)公司要控制風(fēng)險(xiǎn)，就需要在合同中規(guī)定包括肇事者、權(quán)益保障和其他可以獲得補(bǔ)償?shù)牟糠植辉儋r付的范圍。“可是如果真正規(guī)定明確了，還會(huì)有多少人買(mǎi)保險(xiǎn)呢？”他說(shuō)。