親身經歷：都是醫保 為何個人花費差別大

　　編者按：同一病房的兩位病人，都是醫保的受益者，但是兩人的個人花費卻迥然不同。這究竟有何奧妙呢？社會醫療保險，其醫療賠付到底能有多少？在有醫保的基礎上，還需要買怎樣的商業保險進行補充？以及買商業保險時應注意那些條款等等，相信這是大多數讀者想弄明白卻又一直都搞不清楚的問題。關于醫療保險的文章本刊已在此前已多次報道，但只是停留在專家指點的層面上，而缺乏實際操作的現身說法，此次本刊特約記者深入醫院，采寫了這篇文章，本刊編輯沒有做任何的修改，原汁原味的奉獻給讀者，希望本文中兩位病友的親身經歷能幫助您徹底了解醫保，近而保障自身的合法權益。

　　文/特約記者 劉群珍

　　2006年6月，廣州市培正中學的高級教師陳鑫(化名)在星期天外出購物時，一不小心從自家的樓梯上摔了下來。經醫生診斷，陳鑫的腿部由于受到猛烈的撞擊，引致股骨骨折，需立即辦理住院治療。雖然陳鑫最近供了一套房子還要負擔孩子的教育費，手頭有點緊張，但想到學校已經幫他買了

醫療保險，住了差不多大半個月的醫院，他倒也沒有太在意治療中到底花了多少錢。但當賬單擺在他面前的時候，他才傻了眼：兩萬塊？ 除去醫療保險報銷的九千多，陳鑫自己竟然還要掏一萬多塊。

　　回到病房陳鑫禁不住嘆了一口氣。“老兄，你在那嘆什么氣啊，說給我聽聽。”同病房的張明問了一句。陳鑫住院這幾天和張明談話頗為投緣，已經成了朋友。陳鑫向張明抱怨，“單位給我買了份社保，我還以為就可以萬事大吉了。從沒有想過自己要掏錢，而且一下就一萬多，我現在每月還要供房，手頭這么緊，真是太倒霉了。但又不知道我為什么要付這么多錢。”

　　張明說，“我在單位做人事，對醫保很了解，我幫你看看你住院消費的單子吧。”陳鑫的住院單子上顯示：陳鑫共住院20天，每天病房費用為100元/天，病房費共需2000元，手術費用7000元，住院期間醫療費用為11000元，總共花了20000元。

　　張明仔細看完單子，不解地問陳鑫：“既然你只有醫保，為什么還用了這么多進口藥？”陳鑫反問道：“這有什么區別嗎？” 張明解釋說，“這區別可大著呢。你要明白，醫保是不報銷進口藥的。你再看看，你用的這些什么骨肽注射液啊，V佳林針啊，凱舒特呀，一聽名字就知道是進口藥啦，這些藥都是自費藥，在醫保那里是不能報銷的。而光這些藥你就需要自掏腰包6000元。”

　　陳鑫大吃一驚：“以后絕對不能再用進口藥了，價錢這么高，還沒得報銷。你再幫看看，我自己支付的還有那些？”

　　張明說：“我們現在住的這家醫院是三甲醫院，廣州市目前的一、二、三甲醫院的醫保起付線分別是500、1000、2000元，所以我們的醫保起付線是2000元。所謂起付線，就是不管你住院用了多少錢，只有起付線以上的部分社保才給予賠付，起付線以內的就必須自己掏，所以你要自掏2000元。”。

　　陳鑫算了下，發現這數字還是不對，問張明：“經你這么一說，我自己要支付的應該只有6000＋2000＝8000，可我實際要交的是一萬多啊。”張明聽了有些哭笑不得了，“你雖然參加了醫保，但醫保只負擔費用的80%，剩下的20%應由個人承擔啊。這個算法應該是這樣，醫保應支付的是(20000—2000—6000)*80%＝9600元，而老陳你還要自掏腰包付20000-9600＝10400元。”

　　陳鑫點了點頭說：“我明白了，不過醫生說，我過段時間后還要回醫院來復診，就不知道這復診費醫保怎么算？”張明說：“醫保是不包括復診費的，你復診時的花費可不能像住院時那樣大手大腳了。”陳鑫感慨道，“幸虧你提醒啊，要不我又不知要浪費多少錢了。這醫保還有什么要注意的，你再跟我說說吧。”

　　張明說，“一般來說，醫療保險分兩部份，一部份為統籌基金，另外一部份為個人賬戶資金。個人賬戶的金額是用于普通的醫療門急診，一旦個人賬戶的資金用完，個人就需要自掏腰包付錢。而社會統籌基金則主要支付部份的住院費用，統籌基金還設有起付線、共付段、封頂線、重大疾病醫療補助等項目。基本醫療保險用藥范圍按《藥品目錄》進行管理，其中，參保人員使用西藥或中成藥發生的費用，超出《藥品目錄》范圍外的，基本醫療保險基金不予支付。所以，你在醫生開藥時，最好先弄明白，那些用藥是非醫保用藥需要自己掏腰包。”

　　陳鑫聽后，頗有感觸：“我現在算是明白了。不過你傷得比我厲害，這費用肯定不便宜，自己一定沒少掏錢吧？”

　　“我這是

車禍，傷得比較重，更倒霉的是，事故責任全在我，所有費用都要自己支付，共花了3萬多。不過幸運的是，我自己只需支付幾百元而已。”張明慢悠悠地說。

　　陳鑫大惑不解了：“大家都是醫保，你的花費比我還多，可為什么你只付幾百，我卻要付一萬多？”張明笑著說，“我也是有付出的啊，因為我還買了商業保險。”

　　陳鑫懇切的問道：“經過這次的事，我也想買些商業保險了，但不知道這商業保險都有什么講究，我可不想再像以前對醫保那樣，稀里糊涂了。”張明耐心地解釋說，“正如我剛才所說那樣，醫保還有一些不足，為了彌補醫保的不足，個人再購買多一份商業保險也是很有必要的。不過，購買商業保險也是有竅門的，如果選擇的商業保險計劃切合自己的需要，那么遇到像你這次的事故，都可以將大部份的風險轉嫁到保險公司，安心養病，不用擔心醫療費用問題了。不過選擇購買商業保險的時候，要注意一些問題：

　　首先，像我們這樣有醫療保險的人來說，要注意該商業保險是否在社保范圍內賠付，這樣才能夠做到有效地補充社保中醫保的不足。因為，普通人住一次醫院，醫保大概可以報銷四到六成，而自費藥有可能會占到相當高的比例。所以如果看到保險合同的保險責任或釋義(注釋)的欄位看到“醫生處方須符合廣州市或當地政府公費醫療、勞保醫療人員藥品報銷范圍的規定……”類似的字眼就是指該商業保險也是受社保用藥限制的。相反，如果合同條款沒有提及在“基本醫療保險管理規定”這一賠付范圍的，則說明該合同的醫療賠償涉及社保范圍外的賠償，對我們來說，應該可以優先考慮。

　　不過，選擇商業保險計劃的時候要根據自己的經濟情況而定。一般來說，一年所繳的保費最好不要超過自己的年收入的一到兩成。你現在還在供房子和供孩子讀書，負擔比較重，應該適當調低一點保費，以免自己的經濟緊張。買保險的保費太高，會影響自己的

生活質量；但相反，太少，又可能保障不足。

　　當然，還要解讀一些重大疾病保險、津貼型醫療保險等各類醫療保險各類醫療保險條款的實際意思。例如，“免賠額”100元，實際上就是指保險公司在發生保險事故所發生的醫療費用中只賠付100元以上的費用。同樣“免賠天數”也是指保險公司只賠所指定天數以上的費用等等。

　　當你在買保險的時候，一定要緊記：醫保非萬能，但在選擇商業保險也要多留個小心眼。