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□安安
案例：2005年，張女士投保了一家保險公司的終身壽險，同時還買了附加住院補貼和附加重大疾病保險。今年5月，張女士突感胸悶氣短，急忙到公司附近的醫(yī)院檢查，初步診斷為突發(fā)性心臟病。由于病情較嚴(yán)重，醫(yī)生建議她住院治療。張女士住院前打電話給保險代理人，咨詢住院費用理賠事宜。代理人提醒，一定要到保險公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院去治療，
否則不能進行理賠。對此張女士感到不解：到哪家醫(yī)院看病，為什么不能自己選擇，非得去保險公司指定的醫(yī)院呢？
分析：保險公司的確會要求被保險人在保險公司認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，否則就無法得到理賠。商業(yè)保險如此，國家醫(yī)保也規(guī)定必須“由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目”。人身險保障的是人的健康和生命，為最大限度地保障投、被保險人利益，保險公司必須在各個方面做好風(fēng)險控制。在醫(yī)療保險理賠中，醫(yī)院出具的各種證明性文件往往是判定保險責(zé)任、核定賠付額度的主要依據(jù)，相應(yīng)對醫(yī)院資質(zhì)的管理就成為風(fēng)險控制的重要措施。通過評估、建立定點醫(yī)院體系，可有效防范風(fēng)險，據(jù)實理賠。而有資質(zhì)的醫(yī)院對消費者及時有效的診治也是一種保障。因此合同會要求“被保險人應(yīng)在保險公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院就診”。本案例中代理人對張女士的提醒是非常及時和重要的。
但保險公司也會對一些情況作特殊處理。如被保險人因急診未能在指定或認(rèn)可醫(yī)院就診，可在規(guī)定時日內(nèi)通知保險公司，并根據(jù)病情及時轉(zhuǎn)入指定醫(yī)院；若確實需在非指定或非認(rèn)可醫(yī)院就診的，可提出書面申請，若經(jīng)同意的，則對這期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用按規(guī)定給付保險金。對特殊情況的處理，在保險合同中會有相應(yīng)規(guī)定。
有資質(zhì)的保險公司，通常會將當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局評定的二級及二級以上醫(yī)院作為理賠醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)可滿足客戶方便就診的需求。一旦理賠醫(yī)院名單發(fā)生變化時，會通過信函、服務(wù)刊物或網(wǎng)站等渠道及時通知客戶。
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