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鄒自成
投保簡介：投保人和被保險(xiǎn)人：李先生，男，40歲，私營企業(yè)家，廣東X市人，后移民香港。投保某外資保險(xiǎn)公司的《常青樹終身壽險(xiǎn)(分紅型)》保險(xiǎn)金額20萬，《重大疾病給付附加合同》金額10萬和《附加常春藤六十周歲養(yǎng)老兩全保險(xiǎn)》10萬；保險(xiǎn)受益人為其妻。保險(xiǎn)合同生效日期為2003年9月23日，一年后續(xù)保至2005年9月23日。
索賠經(jīng)過：李先生因“反復(fù)便血1月余”于2004年11月某一天(即第二個(gè)保險(xiǎn)年限內(nèi))，在X市第一人民醫(yī)院就診并住院，醫(yī)院確診后在腹腔鏡輔助下行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，且術(shù)后病理檢驗(yàn)證實(shí)為乙狀結(jié)腸癌；醫(yī)院的最后診斷為“乙狀結(jié)腸癌，潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸息肉”。李先生在出院后向保險(xiǎn)公司索賠重大疾病保險(xiǎn)金10萬元。該保險(xiǎn)公司在接受保險(xiǎn)索賠申請后，在理賠調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)：李先生于2001年7月在同一家醫(yī)院行“頜下象腺瘤切除手術(shù)”； 同時(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該手術(shù)后至第二次住院時(shí)(即乙狀結(jié)腸癌手術(shù))相距約3.5年時(shí)間內(nèi)，均沒有再次就診或者再次手術(shù)治療；后又在香港、廣州等地調(diào)查均未發(fā)現(xiàn)客戶的其它病歷記錄。這時(shí)，該保險(xiǎn)公司的理賠人員在處理賠付過程中也發(fā)現(xiàn)：李先生在投保時(shí)所填寫的健康告知書中，并沒有將第一次住院的情況如實(shí)告知該保險(xiǎn)公司，遂初步?jīng)Q定拒賠重大疾病保險(xiǎn)金10萬元。在送經(jīng)該保險(xiǎn)公司總部審核后，決定以“客戶未如實(shí)告知”為由，拒絕賠付重大疾病保險(xiǎn)金10萬元；并經(jīng)過重新核保，要求客戶補(bǔ)交另外兩種保險(xiǎn)因疾病風(fēng)險(xiǎn)所增加的保費(fèi)約2000元；否則，解除相關(guān)的保險(xiǎn)合同并不退還所交納的保險(xiǎn)費(fèi)。李先生在收到保險(xiǎn)公司的拒賠通知書后，在委托精通保險(xiǎn)索賠的某咨詢公司后，在該公司的專業(yè)人士幫助下，經(jīng)過與該保險(xiǎn)公司多次反復(fù)交涉，保險(xiǎn)公司最終因理虧而妥協(xié)，賠付了李先生的重大疾病保險(xiǎn)金10萬元。
那么，保險(xiǎn)公司拒賠重大疾病保險(xiǎn)金10萬元的理由在哪里？？理由又是否充足呢？？答案顯然是否定的。否則，保險(xiǎn)公司是不會支付10萬元保險(xiǎn)金的。
案例解析：保險(xiǎn)公司拒賠10萬元的理由在哪里？？又為什么不充分呢？？這里面涉及到很多專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識和法律知識！！因?yàn)橐话忝癖妼@些知識了解甚少，所以有些人，甚至是很多保險(xiǎn)代理人都認(rèn)為保險(xiǎn)公司的拒賠是有理有據(jù)的，10萬元保險(xiǎn)金是不應(yīng)當(dāng)賠付的！！
那就讓我們來仔細(xì)分析一下保險(xiǎn)公司的拒賠理由和理由不充分的原因吧！首先，李先生在投保的時(shí)候，沒有將其第一次住院并手術(shù)切除的病史告訴保險(xiǎn)公司是不對的，構(gòu)成了《保險(xiǎn)法》規(guī)定中的“未如實(shí)告知”！！根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，在處理索賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司就需要確定李先生是“故意不履行如實(shí)告知義務(wù)”或是“過失未履行如實(shí)告知義務(wù)”？？這兩者之間的法律后果上相差很很大的。《保險(xiǎn)法》規(guī)定：(1)“投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。”(2)“投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)。”這就是法律上對兩者的區(qū)別對待。
從中可以看出：保險(xiǎn)公司初期的拒賠決定，是按照“故意未履行如實(shí)告知義務(wù)”之規(guī)定來處理的。根據(jù)“誰主張，誰舉證”的法律精神，保險(xiǎn)公司就需要證據(jù)證明李先生是“故意未履行如實(shí)告知義務(wù)”！！很明顯，難度是很大的！同時(shí)《保險(xiǎn)法》第十七條也規(guī)定了“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容”！！保險(xiǎn)公司有沒有明確說明？或者說保險(xiǎn)公司的健康告知書的詢問是否夠清晰？？顯然保險(xiǎn)公司在這方面是有瑕疵的！綜上可知：保險(xiǎn)公司是很難有證據(jù)來證明李先生屬于主觀故意的(如屬于故意行為，為什么李先生兩次就診于同一家醫(yī)院并手術(shù)治療？？而不在第二次住院的時(shí)候，更換其他的醫(yī)院住院呢？)。那么就應(yīng)當(dāng)按照“過失未履行如實(shí)告知義務(wù)”來處理！！
這種情況下，就需要明確“頜下象腺瘤”與“乙狀結(jié)腸癌，潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸息肉”之間有無關(guān)聯(lián)？？前者是否對后者的發(fā)生有《保險(xiǎn)法》中所提到的“有嚴(yán)重的影響”？？
要明白上述問題，就需要有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識來幫助保險(xiǎn)索賠人！！我們查詢《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》等相關(guān)的專業(yè)醫(yī)學(xué)書籍后，就可以發(fā)現(xiàn)：這兩者之間是沒有聯(lián)系的，前者和后者根本屬于兩種不同的疾病！前者對后者的發(fā)生也沒有嚴(yán)重的影響！！還有一個(gè)方面也可以反證：李先生在“頜下象腺瘤”手術(shù)后，有大約3.5年左右的時(shí)間沒有復(fù)診或復(fù)發(fā)，從臨床實(shí)踐上也可以認(rèn)定為屬于良性腫瘤；這與乙狀結(jié)腸癌這樣的惡性腫瘤分別是很明顯的！！保險(xiǎn)公司的專業(yè)人員也是知道這些的。
總結(jié)上面的分析可知，保險(xiǎn)客戶的“未如實(shí)告知”屬于過失行為，并且兩種病之間沒有聯(lián)系，前者對后者的發(fā)生也不構(gòu)成嚴(yán)重的影響！！所以按照《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)按照“過失未履行如實(shí)告知義務(wù)”來處理！保險(xiǎn)公司才因此賠付了李先生的重大疾病保險(xiǎn)金10萬元！！
點(diǎn)評：從上面案例分析可以看出：保險(xiǎn)公司的專業(yè)理賠人士在處理保險(xiǎn)索賠的時(shí)候，會有意無意利用其專業(yè)知識將保險(xiǎn)公司的利益最大化，并可能誤導(dǎo)甚至欺騙保險(xiǎn)客戶，讓保險(xiǎn)客戶在向保險(xiǎn)公司索賠的時(shí)候倍感艱難！此時(shí)，如果保險(xiǎn)客戶在自身不具有醫(yī)學(xué)、法律等相關(guān)專業(yè)知識的情況下，也不委托具有相關(guān)專業(yè)知識的第三方人士來幫助自己維權(quán)，其自身的合法權(quán)益是難免會受損失的！！
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