意外傷殘為何不賠 保險(xiǎn)公司反饋稱沒有證明

　　□文 易無(wú)花 圖解寶升 保險(xiǎn)咨詢(fundweekly@163.com)

　　意外傷殘為何不賠

　　編輯，您好。

　　我于2003年4月購(gòu)買了某保險(xiǎn)公司的終身壽險(xiǎn)作為主險(xiǎn)，同時(shí)還購(gòu)買了附加險(xiǎn)。附加意外險(xiǎn)條款規(guī)定了傷殘身故利益給付為5萬(wàn)元、每日住院現(xiàn)金利益給付為150元、住院醫(yī)療賠償利益給付為4000元。

　　兩年后，我在走路時(shí)意外滑倒，被送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生診斷為“左股骨頸骨折”，因股骨頸骨折部位處理不好，會(huì)引起壞死，必須拿掉換上人工關(guān)節(jié)。

　　遵照醫(yī)生指示，我于2005年4月15日開刀，4月29日出院，繼續(xù)在家休養(yǎng)。在院期間共用去醫(yī)療費(fèi)用(扣除醫(yī)保)為36564.50元，其中人工關(guān)節(jié)為33460.70元。我出院后即與保險(xiǎn)公司聯(lián)系，申請(qǐng)意外傷殘、住院補(bǔ)貼及住院醫(yī)療利益賠償。但保險(xiǎn)公司對(duì)意外傷殘不予賠償，只賠付了住院補(bǔ)貼及住院醫(yī)療金。

　　我去保險(xiǎn)公司申訴，但是他們一定要我出具相關(guān)部門的鑒定書方可獲得意外傷殘的理賠金。我從來(lái)沒有辦理過相關(guān)事宜，弄得一頭霧水，請(qǐng)問應(yīng)該怎么做？

　　讀者王先生

　　公司反饋沒有證明不可賠

　　根據(jù)讀者王先生提供的線索，我們?cè)诘谝粫r(shí)間聯(lián)系了保險(xiǎn)公司。公司認(rèn)為根據(jù)王先生提供的病歷資料及出院小結(jié)記錄，他在接受治療后的傷情未能與保險(xiǎn)合同中“殘廢利益給付”規(guī)定的任一項(xiàng)相符。所以對(duì)“因意外摔倒所致的右股骨頸骨折”不能予以理賠。

　　保險(xiǎn)公司理賠人員表示，除非能配合進(jìn)一步提供由權(quán)威鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘鑒定證明，保險(xiǎn)公司才能據(jù)此作進(jìn)一步的審核。

　　專家建議 意外傷殘如何取證

　　我們把王先生的情況反映給由相關(guān)處理經(jīng)驗(yàn)的代理人，資深人壽顧問楊文樑認(rèn)為，從王先生來(lái)信反映的情況看，客戶投保險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任包括意外傷殘、意外醫(yī)療費(fèi)用和意外住院津貼等內(nèi)容。一般來(lái)說(shuō)，要想獲得保險(xiǎn)公司的意外傷殘理賠，的確需要相關(guān)證明。

　　一方面，意外傷殘的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同約定，由國(guó)家有資質(zhì)的單位來(lái)認(rèn)定；另一方面，意外傷殘認(rèn)定的結(jié)果必須符合保單規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

　　首先被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)證明自己是“意外”受傷，被保險(xiǎn)人可以自己寫一份書面報(bào)告，把當(dāng)天致傷情況描述清楚，如有目擊證人最好能請(qǐng)其簽名。但根據(jù)王先生的情況，意外事故發(fā)生在一年以前，可能很難找到相關(guān)證人，但是在就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療報(bào)告以及傷殘部位上，醫(yī)院也能做出是否因意外致殘的認(rèn)定。

　　其次，除了證明自己是意外受傷，還要證明事故已經(jīng)危害自己“致殘”。這就要到勞動(dòng)部門出具有關(guān)證明，寫清傷殘等級(jí)。這個(gè)程序與殘疾人申請(qǐng)殘疾證的步驟是一樣的。建議王先生取證后再去保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

　　相關(guān)鏈接 如何申請(qǐng)交通事故傷殘鑒定

　　交通事故傷殘指因道路交通事故損傷所致的人體殘疾。包括精神的、生理功能的和解剖結(jié)構(gòu)的異常及其導(dǎo)致的生活、工作和社會(huì)活動(dòng)能力不同程度喪失。根據(jù)道路交通事故受傷人員的傷殘狀況，將受傷人員傷殘程度劃分為10級(jí)，從第I級(jí)(100%)到第X級(jí)(10%)，每級(jí)相差10%。

　　辦理交通事故人身傷殘?jiān)u定的程序一般如下———

　　1、被評(píng)定人應(yīng)攜帶加蓋辦案單位公章和辦案人簽字的傷殘?jiān)u定申請(qǐng)書；

　　2、攜帶縣級(jí)以上醫(yī)院的診斷證明，檢查結(jié)果以及損傷初期和治療終結(jié)后的CT、X片及診斷報(bào)告；

　　3、從治療醫(yī)院借閱有關(guān)手術(shù)病歷和檢查記錄；

　　4、對(duì)被撫養(yǎng)人的勞動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定時(shí)，還應(yīng)攜帶評(píng)定人的身份證及戶籍證明和有關(guān)政府部門的說(shuō)明；

　　5、評(píng)定時(shí)應(yīng)以事故直接所致的損傷或確定的并發(fā)癥治療終結(jié)為準(zhǔn)，對(duì)治療尚未終結(jié)，因調(diào)解需要提供賠償依據(jù)的，在申請(qǐng)書中說(shuō)明；

　　6、評(píng)定者需要親自接受檢查并繳納規(guī)定的評(píng)定費(fèi)用。

　　公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第四十條第二款：當(dāng)事人因交通事故致殘的，在治療終結(jié)后，應(yīng)當(dāng)由具有資格的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)定傷殘等級(jí)。具有資格的檢驗(yàn)、鑒定、評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向省級(jí)人民政府公安交通管理部門備案，公安交通管理部門可以向當(dāng)事人介紹符合條件的檢驗(yàn)、鑒定、評(píng)估機(jī)構(gòu)由當(dāng)事人自行選擇。

　　由此看出傷殘鑒定的時(shí)間是在治療終結(jié)，應(yīng)有出院診斷證明。應(yīng)向公安交通管理部門提出申請(qǐng)，由公安部門推薦鑒定機(jī)構(gòu)由當(dāng)事人自行選擇。