友邦重疾險案已立案重疾險風險狀況亟待透明

http://whmsebhyy.com 2006年02月23日 07:43 法制日報

　　本報北京2月21日訊記者辛紅記者今天獲悉，引起社會廣泛關注的六名投保人訴友邦重疾險一案，廣東省深圳市羅湖區人民法院今天立案。業

　　內人士表示，重疾險的風險狀況亟待透明，保監會對保單通俗化要求“應對涉及到的疾病種類、手術種類、醫療費用做出的解釋不能與醫學界、法學界的解釋有較大分歧，且應具有明確的判斷標準”，保險公司也應按照規定及時修訂條款。

　　此前，六名投保人認為與美國友邦保險公司深圳分公司簽訂的“守護神兩全保險及附加重大疾病保險”合同中，關于對某些疾病的釋義定義違背了基本的醫學原則，如果按照合同條款規定，某些情況下，被保險人只有在死亡之后才能得到賠償，重大疾病險的保險目的因此失去了價值和意義。

　　六名投保人以合同顯失公平為由，請求法院按照合同法第54條規定，撤銷合同，退還所有保險費。但友邦只肯解除合同，退還保單的現金價值。

　　代理此案的廣州廣和律師事務所馬輝律師表示，雙方的依據并不相同。按照保險法規定，保險合同成立后，投保人都有解除保險合同的權利，除保險法另有規定或者保險合同另有約定外。但投保人認為按照合同法規定，在訂立合同時顯失公平的合同，當事人一方有權請求法院或者仲裁機構變更或者撤銷。

　　據悉，因此案影響重大，法院很慎重，保險監管部門對此也很重視。友邦保險在給媒體的答復中表示，臨床醫學和保險醫學有著很大的不同。保險合同中的重大疾病必然不同于臨床診斷，必須能真正體現重大疾病保險的“重大”所在，被保險人得到相應的補償才是合理的、有依據的。

　　友邦統計顯示，自推出重大疾病產品以來，截至2005年底，已經累計共賠付超過4000多萬元，死亡賠付占2%。其中，癌癥的賠付近90%，心臟類疾病、良性腦腫瘤的賠付也位居前列。

　　長期關注保險案件的北京大地律師事務所吳一丁律師在接受記者采訪時表示，這不是一家保險公司的問題而是一個帶有普遍性的問題，各壽險公司的重大疾病類的保險條款基本上大同小異。

　　分析原因她認為有兩個：一是產品均是報監管部門審批或備案的，保險條款中的保險責任范圍也是按厘定的保險費率制定的。保險費率相差不大的同類險種，承保的責任范圍也基本一致。二是有些保險產品開發的時間較早，但目前仍在使用，其條款中的規定確實跟不上現代醫學技術的發展，目前有些壽險公司已經重新修訂了重疾險的條款。

　　因為國內保單術語大多從國外翻譯而來，晦澀難懂，去年11月18日中國保監會曾發布《人身保險保單標準化工作指引(試行)》的通知，對健康保險條款作出特別要求。其中包括：保險公司應選派醫學專業人員參與制定健康保險條款；對條款中出現的醫學術語、健康險術語做出科學合理的解釋；描述保險責任時，應對涉及到的疾病種類、手術種類、醫療費用做出合理解釋，該解釋不能與醫學界、法學界的解釋有較大分歧且應具有明確的判斷標準。

　　吳律師認為這一規定對規范健康類保險產品是十分重要的。由于該規定是去年年底才出臺，各保險公司按該規定規范自身產品可能還需要一定的時間。另外，她認為，保險公司固然需要對承保風險進行合理控制，但是否控制過度則另當別論。

　　按照目前的重疾險條款規定，消費者只有得嚴重到一定程度的病，并符合規定的診斷標準和治療方法才能得到理賠。去年，因為不符合條款中的治療方法，云南的消費者董宏思被拒絕理賠，而將保險公司告上法庭。法院最后認定

醫院的手術方式是科學的最佳方案，判決保險公司敗訴。

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友邦重疾險案已立案 重疾險風險狀況亟待透明

友邦重疾險案已立案重疾險風險狀況亟待透明